546 GUNNAR BIÖRCKjuridiskt forum, efterkommer jag med glädje denna begäran. Jag har inte funnit skäl att frångå eller modifiera min ursprungliga framställning, speciellt som denna utsatts för ett osakligt angrepp i en ledare i Dagens Nyheter den 8 juli i år. Däremot vill jag gärna gripa tillfället att avslutningsvis tillfoga några synpunkter på rollfördelningen mellan de medicinska myndigheterna och de rättsskipande instanserna i vårt samhälle i frågor av den art som här berörs.

Problemets vidd

Frågorna om livets gräns och gränserna för läkarens befogenhet har en större spännvidd än den, som markeras av läkarens rätt att avbryta livsuppehållande behandling hos svårt sjuka patienter eller att till förmån för en patient beröva en annan hans njure. I blickfältet kommer ofrånkomligt abortlagstiftningen, med dess nya, femte indikation och den hänsynslösa kampanjen för fria aborter från politiska extremister. Här kommer också in hela återupplivningstekniken och dess ianspråktagande bl a vid självmordsförsök. I gränsområdena möter man nya problem, alltifrån villkoren för artificiell insemination hos människa och till den kliniska forskningens villkor ifråga om experiment på människor. Innerst inne berör de alla samtidigt biologiska och etiska frågor, frågor om den enskilda människans integritet i förhållande till andra människor och till samhället.

Läkarens roll

Inom alla de områden jag här nämnt har läkaren en instrumentell funktion i den meningen, att hans placering i relationen människor emellan och i samhällsstrukturen, tillsamman med hans tekniska kunnande och den utrustning han förfogar över, gör honom till bärare av speciella funktioner. Dessa funktioner — vilka han ofta utövar med en ensamrätt som lagen lagt på honom — innebär rättigheter och förpliktelser. För att rätt fullgöra sin uppgift behöver läkaren kunskaper och omdöme samt vanligen också vissa materiella resurser. Om jag för ögonblicket likväl bortser från de senare, så är det därför, att brist på materiella resurser sällan kan läggas en läkare till last; om knappheten på sådana sätter en gräns för hans handlande eller begränsar hans valfrihet, återfaller detta mestadels på samhället eller dess organ.(Påståendet är dock icke utan undantag: det kan t ex åligga

LIV OCH DÖD 547läkaren att tillse, att viss beredskapsutrustning för akutfall normalt finnes till hands, och underlåtenhet i detta avseende kan utgöra tjänstefel.)
    När det däremot gäller kunskaper och omdöme — och förmåga att handla i enlighet därmed — möter särskilda svårigheter därigenom att de biologiska föreställningar, på vilka medicinens naturvetenskapliga del baserar sig, icke alltid är kongruenta med de föreställningar av filosofisk och etisk art (och däri inbegriper jag religiösa föreställningar), som hyllas bland människorna utanför läkarnas krets och för vilka lagstiftningen vid varje särskild tidpunkt ger ett fixerat uttryck. För läkaren utgör biologiska föreställningar det centrala kunskapsinnehållet, medan juridiska formuleringar befinner sig långt ute i medvetandets gränsområden. Någonstans mitt emellan finner man troligen etiska värderingar, ofta oreflekterade och inte alltid sammanhängande till ett konsekvent normsystem. Situationen blir inte mindre förvirrande av att kända personer i den aktuella debatten pläderar för nyttan av »normlöshet» eller förbereder ungdomen för »det föränderliga samhället». Det kan då ligga nära till hands att företräda en mycket relativistisk ståndpunkt även i etiska frågor och att i förlitande på »förändringens vind» inta en »progressiv» attityd framom och förbi den lagfästa etikens gränser. Detta är särskilt lätt för dem, som bara skriver i tidningar men inte har något ansvar, när det kommer till kritan, sådana som exempelvis professorer i praktisk filosofi.

Ett etiskt problem

Vi har anledning att räkna med en snabb utveckling inom både transplantationstekniken och tekniken för återupplivning och konstgjort livsuppehållande. De enstaka problem, som tilldragit sig intresset i den aktuella debatten, kan därför snart mångfaldigas, och det är nu viktigt, att man utan dröjsmål redovisar de principer, som bör vara vägledande för handlandet. Det rör sig här om etiska principer. Gällande rätt är, vad den formella utformningen beträffar, ett långsamt verkande instrument; paragraferna handlar om det kända men inte om det ännu inte kända. Där lagen är otymplig eller adekvata bestämmelser saknas, måste man gå tillbaka till den etik, de principer, för vilka dess ordalydelse är ett uttryck. Säkert skall man då vanligen finna, att formuleringarna utgör en, för sin tid karakteristisk, avväg-

548 GUNNAR BIÖRCKning mellan olika ideella föreställningar eller olika intressen. I mångt och mycket rör det sig därvid om en avvägning mellan den enskildes intresse och andra människors, eller samhällets, intressen.
    När det gäller etiska föreställningar har varje människa naturligtvis rätt att ha sin egen uppfattning. Hon har däremot inte ostraffat rätt att handla efter denna, i den mån det strider mot gällande lag. En läkare har samma rätt som andra människor att ha en mening i etiska frågor och i princip också att ge uttryck åt den. Det kan emellertid finnas mentalhygieniska skäl för läkare att visa en särskild återhållsamhet med ovanliga åsikter, därför att de kan skada sjuka eller instabila människor.³
    Men vad mera är: många läkare måste i sitt dagliga handlande basera tekniska åtgärder på överväganden, som innehåller blandade medicinska och etiska värderingar. Icke sällan finns det en diskrepans mellan läkarens etiska värdering och den förhärskande etiken hos lagstiftarna. Denna diskrepans kan ge utslag åt båda hållen. Låt mig ge en katalog över sådana områden, huvudsakligen hämtad från de senaste årens offentliga debatt:
    1. Medverkan i artificiell insemination.
    2. Utprovning av pessar på minderåriga.
    3. Utförande av aborter.
    4. Kejsarsnitt på död moder.
    5. Konstgjort livsuppehållande.
    6. Återförande av självmördare till livet.
    7. Eutanasi.
    8. Transplantation från döende eller död person.
    9. Experimentell klinisk forskning på patienter eller frivilliga försökspersoner.
    I alla dessa fall kommer frågan om individens personliga integritet in. I alla dessa fall kommer också frågan om effekten på den allmänna opinionen in, bl a med hänsyn till gällande regler för samlivet (p 1, 2, 3) och tilltron till läkare och sjukhus (p 5, 6, 7, 8 och 9). Men därjämte kommer det i flertalet fall (p 3, 4, 5, 6, 7 och 8) in ett bedömande av gränsen mellan liv och död.

    ³ När exempelvis vid början av detta sekel en av alla tiders största medicinska lärare, William Osler, då 56-årig, i ett offentligt föredrag utvecklade sin tes, att män över sextio år är onyttiga och att de därför, efter ett sabbatsår tillbragt i angenäm kontemplation, på ett fridfullt sätt borde kloroformeras, så blev effekten härav, genom tidningspressens förmedling, ganska explosiv.

LIV OCH DÖD 549Det senare är ett medicinskt avgörande och borde som sådant vara naturvetenskapligt exakt. Det oroande i dagens läge är, att man inom läkarkåren kan finna företrädare för olika åsikter om var gränsen bör dras, även naturvetenskapligt.
    Man kan knappast diskutera de etiska problemen utan att först beröra de medicinska aspekterna på gränsen mellan liv och död. Finns det en absolut gräns? Eller är det så, att varje definition här motsvarar en bestämd frågeställning?

Liv

Biologiskt sett uppstår mänskligt liv genom sammansmältning av en sädescell och en äggcell. Livets begynnelse är sålunda ett befruktat ägg, och hela den därpå följande fosterutvecklingen är en process, där man biologiskt icke kan sätta någon gräns mellan liv — icke liv. Medicinskt kan man avgränsa perioder, då fosterfördrivning kan ske med ringa risk för modern resp med ökad risk för modern, och även ange den sannolika tidpunkten att genom kejsarsnitt kunna i förtid uttaga ett överlevande barn. Varje ingrepp i abortsyfte innebär ett utsläckande av liv, av denena eller andra anledningen, och varje förnekande eller negligerande av detta bottnar i biologisk okunnighet eller bristande hederlighet.
    Det, som kännetecknar högre organismers liv biologiskt, är samordnade organaktiviteter, möjliggjorda genom en adekvat ämnesomsättning. Lägre organismer kan överleva i till synes döda former, med ämnesomsättningen temporärt satt ur funktion och därmed givetvis också alla organfunktioner. Ämnesomsättningsförloppens hastighet sammanhänger bl a med temperaturen, och även människan kan genom nedkylning försättas i ett tillstånd av förlångsammade livsfunktioner. Men åtminstone intill en viss gräns är detta tillstånd reversibelt.
    I den aktuella diskussionen har man på sina håll introducerat begreppen »döende» eller »att ligga på sin dödsbädd» som en mellanstation på vägen mellan liv och död. Praktiskt sett innebär de, att en sjukdom eller funktionsrubbning kommit in i ett irreversibelt skede, där ingen återvändo gives. Det finns utan tvekan många tillfällen, då dessa begrepp motsvarar en påtaglig verklighet. Att de införts i diskussionen har haft en juridisk bakgrund. I sådana sammanhang erfordras strikta definitioner och otvetydiga kriterier. Dessa krav är svåra att tillfredsställa, när

550 GUNNAR BIÖRCKdet gäller gradvisa förändringar och när tillståndet och den behandling, som vidtages — eller underlåtes — ömsesidigt påverkar varandra.

— och död

Den mänskliga organismens ämnesomsättning kräver, med i detta sammanhang likgiltiga undantag, tillförsel av syre. Med syredistributionen upphävd, eller nedsatt under en kritisk gräns, tar cellernas ämnesomsättning andra vägar, som snabbt leder till de normala organfunktionernas upphörande och de levande cellernas egen undergång genom förruttnelse. Det kan därför enligt min mening inte ifrågasättas, att det som biologiskt sett konstituerar begreppet »liv» hos högre organismer är en adekvat syresättning av cellerna, och det som konstituerar »död» är en inadekvat syresättning under så lång tid, att irreversibla förändringar i livsviktiga organ hunnit uppstå. Tidsgränserna här växlar betydligt. Det känsligaste organet är stora hjärnans barkområde, medan exempelvis hjärtmuskeln har en väsentligt större tolerans. Cellernas syresättning kan drabbas på olika sätt: genom att pumpmotorn-hjärtat sätts ur funktion, genom att syretillförseln i inandningsluften blir otillräcklig, genom att blodkropparnas syrebindningsförmåga blockeras t ex av koloxid eller genom att cellens inre syretransportmekanism förgiftas, exempelvis av cyanväte.

Död, om icke —

Tidigare var det mestadels så, att bevarandet av hjärtats, lungornas och hjärnans funktioner nära sammanhängde med varandra. Ett hjärta, som stannat, kom aldrig mera i gång; en stor hjärnblödning förde ofta med sig dålig andning och en terminal lunginflammation. Men i dag kan ett hjärta, som stannat, drivas i gång med hjärtmassage, elektriska strömstötar eller insättande av transistoriserade pace-makers, medan cirkulationen vid behov tillfälligt kan övertas av mekaniska pumpar, med eller utan artificiell syresättning av blodet. Lunginflammation hålles i dag undan med antibiotika, och en otillräcklig lungfunktion kan övertas med hjälp av respiratorer. Intravenös tillförsel av vätska och näring möjliggör ämnesomsättningen, och skulle njurfunktionen vara skadad, kan detta klaras med hjälp av dialys i en s k konstgjord njure. Med dessa resurser till vårt förfogande, sär-

LIV OCH DÖD 551skilt på de moderna sjukhusens intensivvårdsavdelningar, har den »naturliga» dödssekvensen upplösts i sina beståndsdelar. Vill man vara provokativ, kan man säga, att den medicinska tekniken ingenstädes firat större triumfer än här och att ingen del av medicinen lämpar sig bättre för automatisering än den att hålla livsfunktionerna i gång hos djupt medvetslösa patienter, där den vakna människans för teknikerna så irriterande individuella variationer är eliminerade. Att sammanföra ett flertal sådana fall i automatiserade driftsenheter, styrda med elektronhjärnor, har nyligen varit ett allvarligt menat forskningsprojekt.
    Vår tanke stegrar sig inför sådana perspektiv. Men vi är tvungna att se den faktiska verkligheten i ögonen. Döden är inte längre absolut, utan villkorlig: man dör, om inte den ena eller andra återupplivnings- eller livsuppehållande åtgärden vidtages eller vidmakthålles. Om man så vill, kan man ange villkoret på det sättet, att man säger att döden inträder, om inte organismen själv, dvs spontant, förmår uppehålla den erforderliga syresättningen. Om man följer dessa linjer, får begreppen »spontan» aktivitet och reversibilitet nyckelfunktioner vid avgränsningen mellan liv och död. Mellan liv och död finns då ett område av suspenderat liv, en skymningszon, begränsad av tidsmarginaler, inom vilka det återkalleliga kämpar med det oåterkalleliga. Dessa tidsmarginaler är olika för skilda funktioner. De intellektuella funktionerna överlever knappast mer än 4—5 minuters hjärtstillestånd. Andningscentrum i förlängda märgen, som är nödvändigt för spontant återupptagande av andningen kan möjligen klara sig den två- eller tredubbla tiden, medan hjärtat, vars automatik är inbyggd lokalt i själva hjärtmuskeln, kan förmås till förnyad aktivitet, stundom efter halvtimmeslånga uppehåll.
    Vad jag nu sagt har två korollarier. Det ena är, att en definition på »död» som bygger på upphörandet av spontan aktivitet — och man kan kanske säga att det är den gamla hederliga definitionen — innebär en inskränkning i förhållande till vad som i dag är medicinskt och tekniskt möjligt att åstadkomma, varigenom ett etiskt, eller praktiskt, bedömande lagts ovanpå det biologiska: hur stora resurser skall jag sätta in och under hur lång tid skall jag hålla dem i gång, innan jag ger upp hoppet om reversibilitet, om återvändandet av spontan aktivitet?
    Det andra är, att man med begreppet »liv» kan mena (minst) tre olika ting: 1) liv i allmänbiologisk mening, hos allt levande,

552 GUNNAR BIÖRCK2) liv, som uppehålles med artificiella hjälpmedel och 3) en specialform av 2), där hjärta och andning hålles i gång, men där de psykiska funktionerna förefaller utslocknade.

Liv och medvetande

I den diskussion, som uppstått i njurtransplantationsfrågan, har det också gjorts gällande, att vi behöver en annan definition av begreppet »död». Bland annat har det sagts, att den som förlorat medvetandet och om vilken man inte har något rimligt hopp att det skall kunna återvända, kan betecknas som »död», även om övriga livsfunktioner upprätthålls. Detta förslag synes inte ha vunnit anklang. Uppenbart är att det har framkommit som ett försök att åvägabringa överensstämmelse mellan en mer eller mindre tvingande medicinsk situation och den gällande lagstiftningen. Vanskligheten i resonemanget ligger bl a i att begreppen liv och död uppfattas som absoluta motsatser, vilka över hela linjen utesluter varandra: antingen lever man, eller är man död, och om man i vissa delar lever, kan man inte samtidigt vara död i ordets allmänna betydelse.
    Det är emellertid mycket intressant att i en tid, då både filosofi och medicin strävar bort från den dualistiska synen på kroppoch själ, träffa på försök att kvalificera begreppet »liv» genom krav på förhandenvaron av psykiska funktioner och i konsekvens därmed anse den som död, vilken är andligt död. I och med detta har man lämnat den biologiskt-medicinska föreställningsramen. Liv är då icke längre ämnesomsättningsprocessernas vidmakthållande, utan medvetande, eller i varje fall möjligheten till medvetande vid en senare tidpunkt. Död är då den, hos vilken möjligheten till medvetande anses definitivt ha gått förlorad. Det vanskliga är emellertid, att denna prognostiska bedömning sällan kan göras genast och ofta kräver kvalificerade specialundersökningar (EEG, angiografi). Även en djup sömnmedelsförgiftning kan emellertid utsläcka aktiviteten i elektroencephalogrammet, ehuru detta tillstånd, under adekvat behandling, är reversibelt och vederbörande kan vakna upp till ett normalt liv igen. Ibland sker uppvaknandet ur en övergående medvetslöshet snabbt, men emellanåt kan patienten återkomma till medvetande först efter månader i själslig dvala.
    Man skall emellertid göra klart för sig, att »medvetande» är en term med mera än en innebörd. Vad medicinaren iakttar och be-

LIV OCH DÖD 553dömer är utåt skönjbara yttringar av medvetande om omgivningen. Vi vet alla, att även vid den form av medvetslöshet, som sömnen innebär, kan man ha ett rikt inre liv i drömmens form. De yttre bestämningarna av medvetandets villkor når inte fram till dess kärna, som är jag-upplevelsen. Essensen i medvetandesbegreppet är dess psykiska innebörd, inte dess kroppsliga fundament. Om inre upplevelser hos andra har vi ingen objektiv kunskap. Hur mycket och vad den medvetslöse upplever är vanskligt att bedöma.
    En definition av liv, som är knuten till förefintligheten av, eller en framtida möjlighet till, medvetande är baserad på etiska, och icke på medicinska, överväganden. Den förutsätter, att medvetandet är något specifikt mänskligt och att en presumerad förlust av medvetandet också ställer individen utanför människans krets och utanför de lagar, som gäller inom denna. Hur länge liv utan medvetande skall bevaras, blir då en fråga om samhällsmoral och sjukvårdsresurser. Sannolikt finns det hos många människor ett elementärt behov att i det längsta uppskjuta avskedet från en älskad anhörig och kroppens grymma förintelse. En dylik önskan skulle kunna tillgodoses i ett framtida samhälle, som ville använda sina resurser på sådant sätt. Men man kan också tänka sig ett annat slag av samhälle, där sådana »levande döda» bevarades som organbanker till transplantationskirurgernas förfogande. Detta kan vi i dag inte tänka oss, men vem vet? — om några decennier är måhända en sådan tanke inte mera stötande än det gamla förfarandet att liken efter fattighjon och andra, som ej kunnat bekosta sin begravning, överlämnades till de anatomiska institutionerna för dissektion.
    Jag har uppehållit mig så länge vid denna — av generaldirektör Engel som »akademisk» betecknade — diskussion därför att det är här Kiruna-fallet och njurtransplantationsfallet har sin gemensamma nämnare. Medicinalstyrelsens disciplinnämnd ansåg, att avbrytandet i förtid av ett näringsdropp stred mot »vetenskap och beprövad erfarenhet». Häradsrätten i Kiruna ansåg däremot, att »fortsatt näringstillförsel icke haft någon medicinsk eller mänsklig uppgift att fylla». Man tar nog inte fel, om man lägger särskild tonvikt vid ordet »mänsklig». Häradsrätten ansluter sig omedvetet till föreställningen, att liv utan medvetande icke är mänskligt, och ger därför läkaren en vid handlingsfrihet. Men det är intressant att mot detta ställa den telegrafiska anmä-

554 GUNNAR BIÖRCKlan till medicinalstyrelsen, där sonen till en av de båda kvinnorna vädjade till styrelsen att hindra läkaren från att »ta livet av» hans mor. Det är inte alltid så lätt att vara läkare. Till syvende og sidst måste man vara överens om vad som är »mänskligt».

Abortlagstiftningen

När man försöker analysera detta begrepp, stöter man — som vi även sett i dessa dagar — omedelbart på abortlagstiftningen, som ju också sedan länge varit ett inflammerat område. På få områden används, och missbrukas, begreppet »mänsklig» så som i abortargumentationen. Det kan inte råda någon tvekan om att redan den nuvarande lagstiftningen gör våld på elementära biologiska begrepp.⁴ I den utsträckning det vid medicinska abortindikationer är möjligt att konstruera en konflikt mellan moderns liv och barnets, kan man måhända anse, att lagstiftningen anvisar läkaren att välja på ett visst sätt. Men vid den eugeniska indikationen eller våldtäktsindikationen eller den nya, femte indikationen är situationen helt annorlunda. Här rör det sig i tur och ordning om ett samhällsintresse att begränsa antalet bärare av dåliga arvsanlag, resp ett hävdande av kvinnans integritet på bekostnad av ett barns liv, resp dödande av ett möjligen vanskapt foster för dess egen skull, emedan livet kanske skulle bli allt för svårt för barnet att leva. De läkare, som i dag medverkar till utförande av sådana aborter, gör det rimligtvis därför, att de anser att allmän lag »tar över» biologiska fakta. Sådant kan naturligtvis komma att ske även i den andra änden av livets spektrum. Ättestupan och utsättandet av barn var båda erkända samhällsåtgärder i bristsamhället. Hårdhänt prioritering av de livsdugligaste framtvingas i krig och katastroflägen. I ett samhälle, där de gamla blir för många och långlivade, kanske deras villkor kommer att hårdna.
    Men det kan vara frestande att fråga sig, hur den ena eller andra definitionen på liv påverkar bedömningen av abortfrågan. Om man med liv menar en framtida möjlighet till medvetande, är det klart att ett foster vid varje tidpunkt har en sådan möjlighet, detta alldeles oavsett om, eller när, fostret kan sägas ha

    ⁴ Nyligen kunde man i Aftonbladet läsa, att »abort är ett skrämmande ord, som för tanken till dödandet av hjälplösa foster». Därför skulle det inte användas! Det är intressant att finna, att här, likaväl som ifråga om viss heterolog artificiell insemination, en ny sexualmoral baseras på undanhållande av sanningen.

LIV OCH DÖD 555ett fungerande medvetande. Fostret fyller också kravet på spontan aktivitet för hjärtats del, åtminstone från en viss tidpunkt. Vad fostret och det lilla barnet saknar är förmågan att, även i överförd bemärkelse, stå på egna ben. Men egenskapen att varahjälplös och att gå en säker död till mötes utan andra människors hjälp delar fostret med många andra, vilkas livsrätt inte sätts ifråga, däribland många sängbundna, långvarigt sjuka personer. Åtskilliga av de foster, som nu uttas vid aborter, skulle sannolikt kunna räddas till livet, om man till deras förfogande ställde sådana resurser, som man kostar på svårt sjuka vuxna.
    Jag har uppehållit mig så länge vid detta, därför att jag tror — och jag vet, att jag inte är ensam om det — att det är abortlagstiftningen, som har skapat så mycket av den nuvarande osäkerheten inom läkarkåren om livets helgd och befogenheten att kränka denna. Om det är tillåtet, ja påbjudet, att utsläcka liv, som kanske skulle haft möjlighet till en lång, glädjerik och välsignelsebringande tillvaro, varför skulle det då vara otillåtet att hjälpa en gammal människa, som har sitt liv bakom sig och som kanske aldrig mera kommer att uppleva en normal, medveten tillvaro, över gränsen?

Medicin och juridik

Såvitt jag kan förstå förekommer här sida vid sida två olika integritetsbegrepp, som endast delvis täcker varandra. Det ena är biologiskt, det andra juridiskt. Det biologiska kan vi inte förändra, det är som det är, det följer naturlagarna: Liv är det som lever. Det juridiska kan man förändra, dess definitioner kan fastställas genom majoritetsbeslut. Juridiskt kan man bestämma, vilka foster som skall betecknas som levande födda och vilka icke. Juridiskt kan man också definiera, vem som lever och vem som är död. Hittills har man inte givit sig in på djupsinnigheter härvidlag utan lämnat saken åt läkarna. Levande är den nyfödde, som andats och visat andra livstecken. Död i lagens mening i dag är envar, som avlidit efter utgången av 28:e havandeskapsveckan och som av läkare förklarats vara död. Juridiskt kan man också definiera omfattningen av den integritet en levande medborgare i konungariket Sverige vid varje särskild tidpunkt kan göra anspråk på. Det är på den marken vi befinner oss i njurtransplantationsaffären och på sätt och vis också i Kirunafallet.

556 GUNNAR BIÖRCK    När jag ger mig in på detta område, är det naturligtvis som amatör, även om jag sökt inhämta upplysningar av juridiska rådgivare. Bland dem är det emellertid minst lika illa ställt som inom läkarkåren: meningarna är delade. Men medan medicinaren går till sitt laboratorium eller till en sjuksäng för att söka sanningen, vet juristen inte vad som är rätt, förrän han haft ett rättsfall, som förts upp till Högsta domstolen. Och den nya brottsbalken har varit i kraft endast sedan början av detta år.
    Juridiskt kan man kanske hittills säga, att ett foster äger rätt till liv och utveckling, med de inskränkningar, som framgår av lagen om avbrytande av havandeskap. Direktiven till den nyss tillsatta abortutredningen tyder emellertid på att fostrets rättsskydd nu är i fara. Ett barn, definierat som den som ej fyllt 21 år, äger rätt att leva utan nu nämnda inskränkningar men är underkastat bestämmelserna om förmyndarskap m m i föräldrabalken respektive barnavårdslagen. Jag säger inte detta för att skämta med juristerna utan därför att lagstiftningen reglerar de omständigheter, under vilka läkaren får ta befattning med och ansvara för den medicinska vården av barn — födda och ännu icke födda. Motsvarande inskränkningar gäller också för vuxna personer, som inte har rättslig handlingsförmåga och som står under förmyndare.
    Dessa frågor är av mycket mer än teoretisk natur, därför att de berör omfattningen av det ansvar, som åvilar anhöriga i samband med en patients sjukdom. Har anhörigas samtycke någon betydelse och i så fall när och hur? Medicinalstyrelsen ansåg icke att läkaren i Kiruna bort dela sitt ansvar med de anhöriga. Domstolen frikände i denna punkt läkaren, därför att »hans uppgifter icke givit minsta stöd för antagande att han avsett att lägga någon del av ansvaret för ett eventuellt avbrytande av behandlingen på någon annan än sig själv». Rimligtvis måste detta innebära, att icke heller domstolen ansett att ansvaret borde delas med de anhöriga.

Lagen och den döde

Slutligen kan lagstiftningen fastställa villkoren för dödförklaring, även om detta hittills, materiellt sett, lagts i läkarens hand. Den döde är ur juridisk synvinkel ett mycket speciellt kapitel. Å ena sidan har han upphört att existera, å den andra har han kvarlämnat en kropp (»döda kroppen efter NN»). Kroppen in-

LIV OCH DÖD 557går inte i sterbhuset, men de anhöriga äger på rimligt sätt bestämma hur med denna skall förfaras. 1958 års lag om tillvaratagande av vävnader från avliden person ger dock läkaren rätt att — om den döde själv eller de anhöriga ej direkt motsatt sig detta — tillvarata transplantationsmaterial från avliden. I andra avseenden är kroppen tillförsäkrad en högre grad av integritet: i den avlidnes intresse fordras en dödsattest av läkare, innan eldbegängelse utplånar spåren av en eventuell förbrytelse mot honom, och skadande eller skymfande av lik eller grav kan under beteckningen brott mot griftefrid förskylla sex månaders fängelse. Den döde har emellertid upphört att vara rättssubjekt, förbrytelsen hemmahör under kapitlet »brott mot allmän ordning».
    Om någon rätt att dö finns inget stadgat i svensk lag. Krav på en sådan rätt har dock framställts i eutanasidebatten. Om en sådan rätt skulle formuleras, måste självmordsfrågan också tas upp till analys. Den tillhör de många problem, som man helst undviker i det moderna samhällets påtagliga rädsla för obehagliga fenomen.

Rätten att förfoga över sin kropp

Men även den till synes enkla situationen med en vuxen person, i besittning av rättslig handlingsförmåga, som vill donera ett organ till en annan, är inte alldeles okomplicerad. Envar har rätt att disponera över sin egen kropp, men bara inom vissa gränser. Blod kan man ostraffat få donera, en njure också, men knappast en hand eller en fot — om nu detta skulle vara medicinskt meningsfullt. Man torde knappast, ens med samtycke, ha rätt att åsamka sig en skada, som kan nedsätta försörjningsförmågan eller föranleda anspråk på invaliditetsersättning. Steriliserad eller kastrerad kan en frisk person heller inte bli annat än i laga ordning. Däremot är man i sin fulla rätt att t ex vid livräddningsförsök riskera hela livet. Samtycke till en åtgärd, vars resultat i lagens ordalydelse kan rubriceras som kroppsskada eller sjukdom, befriar heller icke förövaren utan vidare från straff. Den samhälleliga etiken stöttar alltså upp individens kroppsliga integritet: samhället har så att säga en inteckning i individen, som det vill skydda. Att detta hittills gäller även ofullgångna individer har under våren klart framgått av RÅ:s argumentering om de polska aborterna. För detta har han stöd i förarbetena till brotts-

558 GUNNAR BIÖRCKbalken, där det klart uttalas, att en kvinna »icke äger att ensam förfoga över det intresse, vari ingrepp gjorts» (SOU 1953:14).
    Bakom den lagstiftning, eller lagtolkning, som jag nu berört, står naturligtvis en viss etik, en bestämd människouppfattning. Härvidlag har utvecklingen sedan länge rört sig i en riktning, som väl närmast skulle kunna betecknas som liberal och individualistisk. På vissa områden är känslan för individens integritet synnerligen stark: lärare får inte ge örfilar till elever utan måste knyta näven i byxfickan; militären får inte okväda beväringar, straffsatsen för våldtäkt är i relation till straffen för andra brott osedvanligt hög.
    Hos vissa företrädare för en »liberal» samhällsåskådning finner man emellertid i våra dagar mycken entusiasm för fria aborter och fri eutanasi, om jag så får säga. Man spårar här ibland också sympati för tanken, att transplantat bör kunna tas från lämpliga givare även före döden, oberoende av om dessa givit sitt tillstånd eller ej. Jag har förgäves sökt finna den gemensamma nämnaren till sådana ståndpunkter. Det kan inte vara omsorgen om den personliga integriteten, eftersom denna kan sättas på spel vid eutanasi och transplantation. Möjligen kan det vara en diffus känsla för den överlevande mänsklighetens bästa — ett slags biologisk utilitarism. Jag har däremot i detta sammanhang länge saknat en plaidoyer för rätten att taga sitt eget liv, utan ingripande från läkarvetenskapen. Det förefaller i så fall vara ett ännu mera elementärt medborgerligt krav än eutanasi.
    Vad läkarna beträffar, företräder troligen flertalet en mera konservativ människouppfattning — i ordets bokstavliga bemärkelse: att bevara människan. Därav oviljan mot aborter, olusten inför eutanasi, behovet av klara linjer i transplantationsfrågan och en positiv attityd till ingripande vid självmordsförsök.

Biologisk kommunism

Det förtjänar emellertid omnämnas, att man från medicinskt teoretiker-håll framfört synpunkter, som går längre än någon humanistisk-liberal åskådning hittills gjort. Kanske skulle man kunna karakterisera uppfattningen som en biologisk kommunism.
    Blodtransfusion utgör ju i dag en så vanlig och »normal» företeelse, att man sällan tänker på dess biologiska fundament, nämligen kännedomen om de olika blodgrupperna. Denna kunskap daterar sig från åren kring sekelskiftet, och upptäckten rende-

LIV OCH DÖD 559rade Karl Landsteiner Nobelpriset år 1930. Personer med samma blodgrupp kan ta emot blod från varandra men inte från personer med annan blodgrupp. Kroppen slår vakt om sin biologiska integritet. Men denna vakthållning går mycket längre än ifråga om blodgruppen: den gäller en stor mångfald andra äggviteämnen. Organismens tolerans mot främmande äggviteämnen är stor under det tidiga fosterlivet men avtar successivt mot dess slut och i nyföddhetsperioden. Kroppen lär sig, med en term som präglats av nobelpristagaren Burnet, att skilja mellan »själv» och »icke själv». Det är denna diskrimination, som gör transplantation av organ till det vanskliga företag det är. Ett transplantat, som överföres från en enäggstvilling till en annan, läker in utan svårighet, därför att kroppen uppfattar det som »själv». Men ju starkare de immunologiska differenserna är mellan mottagaren och givaren, desto större är risken för transplantatets avstötning, eftersom kroppen upplever det som »icke själv». Endast genom långtgående s k immunosuppressiva åtgärder, avsedda att nedsätta mottagarens försvarsreaktioner mot »icke själv», kan man lyckas få sådana transplantat att »ta».
    Denna teknik är ny, och med medicinens utveckling kan man förmoda att den kommer att förbättras. Om så blir fallet, kan organtransplantation komma att likna blodtransfusionen på så sätt, att man kan försäkra givaren att han — om han kommer i medicinskt trångmål — i sin tur är berättigad till transplantation från annan person.
    I transplantationsimmunologins framtidsvision avtecknar sig kanske mänskligheten som en enda, stor gemensam organbank, där endast de enskilda huvudena representerar det unika och oersättliga. I en sådan miljö förlorar rimligtvis den individuella fysiska integriteten mycket av sin nuvarande betydelse. Kanske kommer då den biologiska altruism, som redan nu funnit uttryck hos föräldrar och syskon till ungdomar med svåra njursjukdomar, att få en vidare utbredning. Om icke, torde det bli ofrånkomligt, att ett biologiskt definierat »samhällsintresse» kommer att avgöra, hur de mänskliga organresurserna skall disponeras.

Hur upplever man ett transplantat?

Det kan måhända vara av intresse att spekulera över, hur mottagaren upplever ett transplantat. Jag har nyligen haft en pa-

560 GUNNAR BIÖRCKtient, som upplevde sin egen oregelbundna hjärtrytm som om hon hade »fått en annans hjärta». Nu är det ju så, att man kan uppleva sitt hjärtas verksamhet, men knappast sina njurars. Jag har dock talat litet med ett par ungdomar, som på Serafimerlasarettet fått njurar transplanterade till sig från nära anhöriga. Den ene, som för övrigt också sade, att han »inte gillade» blodtransfusioner, upplevde den nya njuren som »en annans grej», d v s ett främmande organ. Den andre, som för övrigt inte hade någonting emot blodtransfusion, menade att »har jag väl fått njuren, så är den min egen». Uppenbarligen kommer transplantationskirurgin att kunna ge stoff till åtskilliga studier i jagbegreppets psykologi.

Läkarens ansvar och befogenheter

Jag skall nu, till slut, återvända till utgångspunkten och försöka analysera läkarens problem, hans ansvar och hans befogenhet. Jag nämnde inledningsvis, att läkaren har en instrumentell roll i samhället: han ger råd och han interfererar med andra människors kroppar, i enlighet med vad allmänna läkarinstruktionen stadgar om »vetenskap och beprövad erfarenhet». Gränserna för hans befogenhet regleras — frånsett diverse medicinskt-administrativa författningar — dels av samtycke, inom vissa gränser, från patienten, hans förmyndare eller vårdnadshavare, dels i extrema fall av brottsbalkens stadganden om nöd (24:4). Ifråga om medvetslösa personer presumerar man samtycke till medicinska åtgärder syftande till vederbörandes eget bästa. Möjlighet föreligger även att här förordna om god man, men en sådan kan rimligtvis icke lämna medgivande till ingrepp, som icke primärt avser patientens eget bästa.
    Ingen svensk lag eller författning reglerar läkararbetets etiska målsättning i det enskilda fallet. Det gör däremot den codex eticus, med rötter i Hippokratisk medicin och med internationell räckvidd, som Sveriges läkarförbund — och därmed praktiskt taget hela den svenska läkarkåren — sedan femton år bekänner sig till:
    »Läkaren skall besinna sin plikt att skydda och bevara människoliv alltifrån dess tillkomst i moderlivet.»
    Denna codex eticus innehåller också ett annat stadgande, som tar ställning till läkarens villkor i diktatursamhället, det eviga problemet om Gud och Kejsaren:

LIV OCH DÖD 561    »Läkaren må icke medverka i sjukvård, där han inte är tillförsäkrad full frihet att handla i enlighet med dessa läkarreglers bud, och han må icke ens under det allvarligaste hot avvika därifrån.»
    I en konflikt mellan sitt samvete och denna världens lagar och förordningar måste läkaren ha rätt att följa sitt samvete, och han bör göra det, även om han hotas med avsättning och förföljelse. Läkaren står i princip i livets tjänst. Han bör icke kunna tvingas att gå Dödens ärenden.

Att bevara människoliv

Hur långt skall man då gå för att »bevara människoliv»? Skall man gå så långt som de tekniska och praktiska möjligheterna tilllåter? Det finns många sätt att svara på den frågan. Ibland har jag inte kunnat undgå en känsla av att den moderna medicinska teknikens möjligheter så bländar oss, att vi i vår förhävelse riskerar att förväxla mål och medel. Vad Vår Herre — eller Naturen— misslyckats med, anses det att läkaren partout skall kunna reda upp. Men hur långt kan man egentligen fordra av oss att vi skall axla ansvaret för en annan människas liv? Problemet rycker nära inpå oss, när vi vid behandlingen av en svår sjukdom tvingas till oåterkalleliga ingrepp i en medmänniskas biologiska arvegods. Vid olika tillstånd har man tagit bort sköldkörteln, binjurarna eller tom hypofysen. I dessa fall kan man under normala förhållanden (men t ex ej vid svårigheter med läkemedelsförsörjningen) skaffa patienterna ersättning genom tabletter, som tar udden ur de bortfallssymtom som inställer sig. Men när man anser sig tvungen att ta bort båda njurarna, som man gjort i fall av urinförgiftning med allvarlig blodtrycksförhöjning, då har man inga tabletter att bjuda på utan endast behandling med konstgjord njure eller njurtransplantation. Det är uppenbart, att den kirurg, som tar bort en patients båda njurar, hur onyttiga eller tom skadliga de än är, försätter sig i en svår tvångssituation, där det gäller att sörja för patientens fortsatta tillvaro, och man kan förstå, om han med förtvivlans mod håller utkik efter första bästa friska njure, som han skulle kunna erbjuda sin hjälplöse patient. Om han inte hade opererat, skulle patienten kanske ha varit död. Det hade inte varit hans fel. Nu lever patienten, tack vare operationen. På något sätt tycks ansvaret ha överflyttats från högre makter till en medmänniska.

36—653005. Svensk Juristtidning 1965

562 GUNNAR BIÖRCKDenna problematik är inte helt unik, även om jag här valt ett tillspetsat exempel.
    Hur långt skall man gå för att bevara människoliv? Det låter förmodligen cyniskt att säga det, men jag tror flertalet läkare går olika långt, om det gäller en ung eller en gammal människa. Läkaren är van att i sitt dagliga arbete väga chanser mot risker när det gäller att handla eller icke handla. I detta vägande laborerar han medvetet, eller omedvetet, med kvantitativa begrepp. När han står inför en människa, som befinner sig vid slutet av sin levnad, med år mätt, minskar ofta chanserna och ökar riskerna med att handla, jämfört med vad som gäller ifråga om en yngre person. Det är då rimligt, att läkaren arbetar med större försiktighet, med mindre radikala medel, och sätter sina mål närmare det möjliga.

Lidandet och den bristande värdigheten

I eutanasidebatten har man särskilt tagit fram två moment: lidandet och den bristande värdigheten i livets slutskeden, och man har velat se det som en uppgift för läkaren att »ta till vapen mot ett hav av kval, och göra slut på dem med ens». Det är uppenbart, att många patienter mot livets slut drabbas av svåra lidanden. Vanligen tänker man på smärtor hos cancerpatienter, men det finns också andra sjukdomstillstånd, som är mycket plågsamma och där våra möjligheter att hjälpa är mindre. Här kan man nämna sådana förlamningstillstånd, där patienten tycks uppleva hela omvärlden, men har förlorat förmågan att uttryckasig begripligt (expressiv afasi), och där man har en känsla av att stå inför en förtvivlad själ, som i vanmakt rister sina bojor. Svårt är det också att se kampen för luft hos patienter med sviktande lungfunktion, antingen den nu är primär, eller i sin tur orsakad av hjärtsvaghet.
    Smärtan är såvitt jag förstår det principiellt lättaste problemet. En människa, som lider av en fortskridande dödlig sjukdom, mot vilken vi inte har något verkligt botemedel, skall ha all den smärtstillande behandling, som hon behöver, oavsett om detta förkortar hennes liv eller ej. Det är läkarens skyldighet att hjälpa varje sådan patient till det mått av försoning med tillvaron som man kan bjuda. Detta är eutanasi i ordets ursprungliga, klassiska betydelse: en mild död, men har ingenting med det nutida, grova begreppet »barmhärtighets»-dödande att göra.

LIV OCH DÖD 563    Värre är det med den bristande värdigheten, där den förekommer: om kontrollen över kroppsfunktionerna går förlorad, om den psykiska strukturen upplöses, om mörkret sänker sig över själen, även om patienten inte för den skull är medvetslös. Men här, liksom när det gäller den egentliga medvetslösheten, är det måhända oftare de anhöriga än patienten, som lider. Och läkaren kan inte ha någon annan uppdragsgivare än patienten själv. Likväl är det sannolikt inte ofta, som läkaren i sådana fall ställs inför samvetskonflikter. Sjukrummet har sin egen förtrolighet, som inte har mycket gemensamt med yttervärldens kalla ljus.
    Mycket vanskligare ter sig för mig ställningstagandet till vad som skall göras vid svåra akuta funktionsrubbningar i cirkulationen, andningen eller medvetandet. Problemet är då, om man skall koppla in tillgängliga artificiella hjälpmedel eller inte. Detta är vanligen ett beslut, som måste fattas under svår tidsnöd. När man kan ha hopp om att tillståndet är övergående och kan bättras, om man bara klarar den akuta krisen, är det naturligt att göra stora insatser. Men om hoppet om reversibilitet och återupptagen spontan aktivitet hos det drabbade organet gäckas och patientens fortsatta liv bindes till en apparatfunktion — vad har vi då vunnit? Ett liv med pace-maker fördras relativt väl av de flesta, ett liv med respirator inte av alla: »Men vi som innan han är stel / står vakt om den av plågor krökte / uppför ett uselt skådespel» skrev Hjalmar Gullberg.
    Till sist, i fallen med svår hjärnskada och medvetslöshet, hur skall man förfara där? Efter häradsrättens dom i Kiruna är väl läget närmast det, att läkaren inte behöver fortsätta näringstillförsel genom dropp-behandling, när han själv bedömer patienten vara utom räckhåll för förbättring. Häradsrätten talar som nämnts i sina domskäl om »att en fortsatt näringstillförsel icke haft någon medicinsk eller mänsklig uppgift att fylla» och anser att avbrytande av en »gagnlös» behandling icke står i motsättning till vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkaren kan inte dela ansvaret med de anhöriga, men likaväl som han enligt 1958 års lag om tillvaratagande av vävnader inte bör handla mot patientens eller de anhörigas önskan, bör han enligt min mening knappast avbryta livsuppehållande mot de anhörigas önskan, försåvitt en fortsättning är praktiskt möjlig utan att andra patienters berättigade intressen tar skada därav. Kanske kommer man i framtiden att få lov att avlasta läkaren dessa tunga avgöranden

564 GUNNAR BIÖRCKgenom ett ansökningsförfarande till medicinalstyrelsen analogt med det som gäller för aborter.

Är det nödvändigt med livsåskådning?

Under någon tid bedrevs i vissa huvudstadstidningar frenetiska kampanjer för fria aborter och fri eutanasi. De juridiska framstötar, som gjorts för att i enskilda fall klarlägga ansvarsfrågorna, har fått en sådan utformning, att man riskerar att ett frikännande i dessa fall lätt kan tolkas som ett allmänt »fritt fram». Pressen på läkarkåren kommer härvid att bli hårdare, icke lättare. Argumenteringen förskjuts därvid från det medicinskt-biologiska området till det etiska: man kommer att vädja till läkarna att vara »mänskliga», dvs subjektiva och inkonsekventa. Min tro är, att det i sådant fall inte kommer att dröja länge, förrän förtroendet till läkarnas omutlighet och heder råkar i fara. Man behöver endast erinra om att det »eutanasi»-förfarande, som nu accepterats i Kirunamålet, tydligen gillats av den ena patientens anhöriga, medan blotta diskussionen därav föranledde den andra patientens son att alarmera medicinalstyrelsen. Samtidigt står det som nämnts alltmera klart, att läkaren icke lagligen vid sitt beslut kan söka stöd hos de anhöriga.
    I min diskussion av dessa problem har jag upprepade gånger framhållit, att vi rör oss med tre olika föreställningsramar: en biologisk-medicinsk, en juridisk och en etisk. Så länge vi rör oss helt inom den biologisk-medicinska begreppsramen, eller helt inom den juridiska, kan vi känna oss någorlunda säkra, men vi kan också ställas till ansvar för våra eventuella överträdelser. Av och till upplever dock somliga av oss dessa ramar som alltför trånga, eller på något sätt inadekvata, och — medvetet eller omedvetet — anlägger vi synpunkter, som vid närmare betraktande visar sig vara etiska, dvs gäller livsåskådningsfrågor. Ibland är sådana synpunkter avgörande för oss, när de biologiska och juridiska aspekterna förefaller oförenliga. Att ta steget från den fastslagna läkaretikens biologiska credo till någon moderniserad »privatetik» ställer likväl stora, kanske övermänskliga krav.
    Att problemen fått den storlek de fått i det allmänna medvetandet, och i kvällstidningarnas rubriker, tror jag beror på att den generation jag tillhör, och den som kommer efter mig, aldrig har krävts på en genomtänkt och sammanhängande livsåskåd-

LIV OCH DÖD 565ning, utan flertalet har nöjt sig med tillfälliga »åsikter», när något aktuellt problem dykt upp. Men när tekniken och samhället begär av oss, inte blott att vi skall bota, lindra och trösta, utan också med trosbekännelsens ord, »döma över levande och döda», då blir situationen allvarligare. I det läget har vi bara två möjligheter: antingen att begära så fullständiga instruktioner i lagstiftningens form eller sådana anvisningar från de medicinska myndigheterna, att vi har klara regler att hålla oss till på alla nu oreglerade områden, eller att själva förbereda oss för det ansvar man lägger på oss.
    Tyvärr tror jag inte att det räcker med Bergspredikans kända sats: »Allt vad I viljen människorna skola göra Eder, det gören I ock dem». Uttryckt med Kants ord bör man eftersträva att handla så, att ens handlingssätt skulle kunna upphöjas till allmän norm. En läkare kan tycka, att blott det att finnas till, att rullas ut i solskenet, att dröja bland minnena, är lycka nog. En annan kan betrakta den slagrörde åldringens lott som en omänsklig sista akt av ett drama, vars ridå redan borde ha fallit. Den förre skulle då vilja förlänga livet till varje pris — sitt eget och därmed andras. Den senare skulle i stället finna ett sådant handlingssätt förkastligt.
    Man kan inte betrakta läkarna som specialister på etik, så som det nu är. Men i frågor, som gäller liv och död, har de kanske större förutsättningar än andra att bli det, om de ägnar sig åt att penetrera problemen, därför att de i dag upplever dem närmare än någon annan jämförbar yrkesgrupp, prästerskapet inte undantaget.

Sedan Kirunamålet nedlagts

Dessa reflexioner, med vilka jag avslutade mitt föredrag i Idun, kräver måhända nu, när RÅ återkallat sin talan i Kirunamålet, ett tillägg.
    Innan RÅ återkallade sin talan, hörde han på nytt medicinalstyrelsen, och det är det nya yttrandet från styrelsens disciplinnämnd, som förorsakat återkallelsen. Situationen torde närmast kunna beskrivas så, att disciplinnämnden — som denna gång hade en delvis ändrad personbesättning jämfört med det tillfälle, då nämnden överlämnade ärendet till landsfogden i Norrbotten — med tre röster mot två uttalade, att det numera (genom häradsrättens handläggning av ärendet) framgått, att lasarettslä-

566 GUNNAR BIÖRCKkaren icke gjort sig skyldig till tjänstefel, varför åtalet ej borde fullföljas. RÅ anslöt sig i stort till reservanternas åsikt, att lasarettsläkaren förfarit felaktigt, men ansåg, med hänsyn till vad medicinalstyrelsens disciplinnämnd nu anfört och de delade meningar, som tycks råda »inom och utom läkarkåren» i frågan om det berättigade i att fortsätta en livsuppehållande behandling när allt hopp är ute, att det »vid en prövning av målet i högre instans knappast längre med utsikt till framgång» kunde göras gällande att lasarettsläkarens åtgärder inneburit straffbar gärning enligt 20 kap. § 4 brottsbalken, och återkallade sin vadetalan.
    Hur skall man förklara denna ganska besynnerliga situation och vad innebär den i realiteten? RÅ har verkligen inte haft det lätt. Å ena sidan har en honom underställd länsåklagare praktiskt taget fått beställning på ett åtal från en i medicinalstyrelsens namn agerande disciplinnämnd, som sedan på direkt tillfrågan ytterligare bekräftat denna sin uppfattning — å andra sidan yttrar sig samma disciplinnämnd, nu med annan personsammansättning, i närmast konträrt motsatt riktning, när RÅ på nytt tillfrågar den inför ett ev. överklagande. Vad skall RÅ tänka? Och vi andra?
    Ty det intressanta är, att disciplinnämnden i sitt tredje och sista yttrande mindre trycker på den kända satsen att läkaren skall handla i överensstämmelse med »vetenskap och beprövad erfarenhet» och mera betonar, att det gäller att ge den sjuke den behandling »hans tillstånd fordrar». Även en behandling, som ej har annat ändamål än att vara livsuppehållande, får avbrytas, om den visar sig verkningslös eller endast medför ett kortvarigt uppskjutande av dödsögonblicket, och vidare behandling får då helt underlåtas. Detta innebär ett klart ställningstagande för s. k. passiv eutanasi, och innebär ett helt nytt ståndpunktstagande från medicinalstyrelsens sida.
    Reservanterna i disciplinnämnden — lagman Lännergren och riksdagsman Hamrin — samt RÅ anser däremot, att enbart det förhållandet att en behandling framstår som meningslös på så sätt, att den endast en kortare tid förlänger livet på en medvetslös patient, icke utgör tillräckligt skäl att avbryta densamma. Där står alltså åsikt mot åsikt. I detta läge vinner häradsrättens frikännande dom laga kraft, medan några huvudstadstidningar i sina ledare beklagar att så skett, och att vi fortfarande inte riktigt vet, vad vi skall tro.

LIV OCH DÖD 567    Det är omöjligt att underlåta en kommentar till medicinalstyrelsens besynnerligheter i denna fråga. I grunden beror de på de olika manifestationer, i vilka styrelsen kan uppenbara sig i nämnder med olika sammansättning o. s. v. I slutomgången delade sig disciplinnämnden i en majoritet och en minoritet. I inledningsfasen torde sitsen också ha varit delad, men i det läget enades man om en kompromiss, som enligt min uppfattning icke hänger ihop. Man sade nämligen, att visserligen vore bestraffning i disciplinär väg tillfyllest, men med hänsyn till frågans allmänna vikt vore domstolsprövning likväl motiverad, varför frågan hänsköts till vederbörande landsfogde. Men om disciplinär bestraffning varit tillfyllest, varför företog man då en manöver, som om domen blivit fällande, gjort disciplinstraffet överflödigt, och om den blev friande, gjorde det oanvändbart? Följden har nu blivit, att det icke är medicinalstyrelsen utan häradsrätten i Kiruna, som tillsvidare blir normgivande för bedömningen av likartade frågor i vårt land.
    I ett yttrande till disciplinnämnden inför slutbehandlingen av detta ärende anförde jag, att det förefaller mig föga lyckligt, att riktlinjerna för vården av svårt sjuka och döende i vårt land skall läggas fast genom domstolsförfaranden, knutna till ett eller annat speciellt fall, men med prejudicerande verkningar långt utanför detta. Fastmera måste det ankomma på medicinalstyrelsen att formulera de principer, efter vilka läkarna bör handla. Först då är det rimligt att begära av domstolarna, att de genom att jämföra en persons faktiska handlande med det anbefallda handlandet skall kunna fälla meningsfulla domar i mål av denna art. Åklagarmyndigheternas upprepade — men tyvärr inte särskilt fruktbara — hänvändelser till medicinalstyrelsen visar ju klart på juristernas svåra belägenhet i mål av detta slag. Det läge, som nu uppkommit, skulle kanske ha kunnat undvikas, om medicinalstyrelsen redan vid den förberedande utredningen — på sätt som senare skedde i transplantationsfrågan — tagit en bredare kontakt med företrädare för den kliniska erfarenheten. Emellertid har det varit uppenbart, att styrelsen endast motvilligt velat formulera sammanhängande, allmänna riktlinjer i dessa spörsmål. Bl. a. har det hänvisats till, att detta snarare vore de akademiska lärarnas sak. Även från ledande juristhåll har stark tvekan försports att lagstiftningsvägen ange mera preciserade ståndpunkter.

568 GUNNAR BIÖRCK    Det talas i våra dagar mycket om s. k. tvärvetenskaplig forskning. Det har föresvävat mig, att det område, som diskuterats i denna artikel, i mycket hög grad skulle lämpa sig för och vara i behov av en gemensam medicinsk-juridisk forskningsinsats. Initiativet härtill bör rimligen komma från juristhåll. Det kan icke gärna i längden vara tillfredsställande, att juristerna anser ett handlande felaktigt men medicinarna riktigt, och att detta förhållande leder till, att man stannar vid konklusionen, att felaktigheten inte är brottslig, och lägger ned målet. Uppenbarligen blir det i alla fall så, att medicinalstyrelsen under den närmaste framtiden själv får ta på sig att bedöma ärenden om liv och död och inte vänta sig att landsfogdarna skall lösa problemen.

Efterskrift

Riksåklagaren E. Walberg, som tagit del av förestående artikel i korrektur, har tillställt red. följande kommentar:
    I professor Biörcks artikel sägs om häradsrättens dom i Kiruna-målet, att domen »t. v. blir normgivande för bedömningen av likartade frågor i vårt land». Denna tolkning av vad som förevarit torde inte vara alldeles riktig. RÅ har ju deklarerat sin ståndpunkt, att läkarens förfarande var felaktigt. Det är en sak, att man anser att läkaren inte gjorde sig skyldig till en såsom ämbetsbrott straffbar gärning när han från sina utgångspunkter (det dåmera betydligt ovissare rättsläget) handlade som han gjorde. En annan fråga är, hur man skall bedöma det fallet att en läkare med ämbetsansvar i dagens läge förfar på samma sätt. En läkare, som handlar med insikt om RÅ:s nyssnämnda ståndpunkt, får räkna med att åtalsfrågan kan erhålla en annan bedömning än i Kiruna-fallet. — Det sagda gäller givetvis under förutsättning att inte andra grundsatser blir fastslagna i författningsväg. En lycklig lösning vore måhända, att man genom en kommitté med bl. a. läkare och jurister sökte få fram normer, som kunde tjäna till rättesnöre för läkarnas handlande på detta svåra och känsliga område. I och för sig är det naturligtvis mindre tillfredsställande, om dylika normer måste tillskapas genom avgöranden i brottmål.