Steriliseringslagens tillämpning. Den av 1941 års riksdag antagna nya steriliseringslagen trädde i kraft den 1 juli nämnda år. Den tid som sedan dess förflutit synes vara tillräcklig för att i någon mån bedöma lagens verkningar. Jag skall på därom uttalad önskan här lämna en kort sammanfattning av de erfarenheter som vunnits. En i viss mån likartad översikt har jag nyligen publicerat i Svenska läkartidningen (1943 nr 1). Denna artikel innehåller dock mycket, som icke har något omedelbart intresse för denna tidskrifts läsare, för vilka en belysning av det föreliggande materialet ur delvis andra synpunkter kan vara önskvärd.
    Den nya lagen reglerar som bekant all sterilisering. Kastrering, som medför sterilitet och tidigare ofta har räknats till »sterilisering i vidsträckt bemärkelse», faller dock icke under lagen. Likaledes undantages uttryckligen »sådant ingrepp i könsorganen av beskaffenhet att medföra sterilitet, som på grund av sjukdom i dessa organ är påkallat av terapeutiska skäl». Härmed förstås vissa av medicinska skäl indicerade operationer (t. ex. prostataoperationer å män), vid vilka sterilitet så att säga är en biprodukt.
    En redogörelse för de i lagen upptagna indikationerna synes ej vara behövlig. Däremot bör erinras därom att med två bestämt angivna undantag sterilisering må företagas allenast efter tillstånd av medicinalstyrelsen. Det viktigaste undantaget gäller sterilisering på grund av kroppslig sjukdom eller kroppsfel, som må företagas efter utlåtande av två läkare, den ene i föreskriven tjänsteställning. Att märka är för det första att sjukdomen måste vara kroppslig, för det andra att bestämmelsen endast gäller kvinnor, emedan sterilisering av män på grund av kroppslig sjukdom ej är tillåten, för det tredje att avgörandet får men (i motsats till motsvarande stadgande i abortlagen) icke nödvändigtvis måste träffas av två läkare i stället för av medicinalstyrelsen. Det andra undantaget (lagens 5 §) gäller sterilisering i samband med abortlagens 7 §, den s. k. nödfallsparagrafen; om det befinnes att nytt havandeskap kommer att medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa, må den läkare som utför nödfallsaborten samtidigt företaga sterilisering. I detta fall behöver den sjukdom som föranleder ingreppet icke vara kroppslig.
    De siffror som nämnas i det följande ange icke antalet verkställda steriliseringar. Fullständiga uppgifter härom kunna ännu icke på länge lämnas, ty av medicinalstyrelsen medgiven sterilisering kan verkställas inom ett år efter beslutets meddelande, och rapport behöver ej insändas förrän en månad därefter; f. ö. inkomma en del rapporter mycket

 

31— 437004. Svensk Juristtidning 1943.

försenade. Jag bygger därför på medicinalstyrelsens beslut. För de efter prövning av två eller en läkare utförda steriliseringarna avse uppgifterna naturligtvis verkställda operationer.
    Tillstånd av medicinalstyrelsen m. m. Det »m. m.» som fogats till denna rubrik betyder ett antal fall, tillsammans 27 stycken, som borde ha men av obekantskap med eller felaktig tolkning av den nya lagen ej ha underställts medicinalstyrelsen. Då med stor sannolikhet, i flertalet fall utan minsta tvivel, tillstånd till sterilisering skulle ha lämnats, om föreskriven ansökan inlämnats, synas dessa fall böra slås tillsammans med de av medicinalstyrelsen handlagda. Jag har här även tagit med två i samband med abortlagens nödfallsparagraf på grund av ej kroppslig sjukdom verkställda steriliseringar, detta av det skälet att av hela det återstående materialet dessa två fall äro de enda, där indikationen varit en annan än kroppslig sjukdom.
    Bland de av medicinalstyrelsen meddelade tillstånden till sterilisering upptagas här även tillstånd till abort under villkor av sterilisering. Dessa fall måste nödvändigt medräknas, emedan tillämpningsföreskrifterna till den nya lagen, i avsikt att undvika onödiga formaliteter och skriverier, innehålla den bestämmelsen att särskild ansökan om sterilisering icke erfordras, när tillstånd till abort lämnas under villkor att även sterilisering företages (i enlighet med abortlagens 2 § sättes detta villkor i regeln, när indikationen för abort är arvsanlag hos kvinnan). Av detta skäl sökes oftast endast abort, även när sterilisering uttryckligen önskas. I andra fall sökes samtidigt tillstånd till båda ingreppen. En gräns mellan dessa två kategorier kan givetvis ej dragas, icke heller en gräns mot sådana fall, där den abortsökande kvinnans inställning till frågan om sterilisering ej framgår av handlingarna.
    Antalet sedan lagens ikraftträdande den 1 juli 1941 meddelade tillstånd till sterilisering plus de ovan nämnda 27 fallen är följande; siffrorna i parentes ange antalet fall utom dessa 27, d. v. s. antalet av medicinalstyrelsen medgivna steriliseringar.

 

	2:a halvåret 1941	1:a halvåret 1942	2:a halvåret 1942	summa 1 1/2 år
Antal fall	435 (418)	570 (562)	604 (602)	1,609 (1,582)

    En oavlåtlig stegring av antalet fall har som man ser hittills skett; särskilt skillnaden mellan den första och den andra halvårsperioden är avsevärd. Under det första hela året efter lagens ikraftträdande var antalet fall 1,005, under år 1942 var det 1,174. Under år 1943 har frekvensen ytterligare ökats. Antalet fall har under årets fyra första månader varit 419, vilket motsvarar 1,257 på ett år.
    Kvinnorna äro 989, männen 620 eller 38.5 %. Under den gamla lagens tid 1935—39 var antalet män (beslut och steriliseringar enligt lagens 3 §) 11 %; bland de såsom rättskapabla på annan indikation än kroppslig sjukdom steriliserade utgjorde männen blott 6.7 %.

    Fördelningen på civilstånd är i materialet för det första året följande (de 604 fallen under andra halvåret 1942 har jag ej bearbetat i detta hänseende):

	g.	ä.	frsk.	og	s:a
kvinnor	223	5	17	378	623
Män	39	2	5	336	382

    Kvinnornas genomsnittliga ålder är (även här blott materialet för det första året medtaget) 27.5 år. 623 eller 57.6 % av kvinnorna ha fött barn, sammanlagt 1,120 barn, vilket är 1.8 barn per kvinna. Detta antal är mer än dubbelt så högt som i den övriga befolkningen. Även när antalet beräknas i skilda åldersklasser, visar det sig vara dubbelt så högt som det normala. Det är naturligtvis önskvärt att sterilisering i allmänhet sker innan några barn fötts, d. v. s. att den genomsnittliga åldern sänkes avsevärt.

    Indikationerna äro i hela materialet för 1 1/2-årsperioden följande:

sinnesslöhet	1,128
sinnessjukdom	134
psykopati	143
epilepsi	90
eugentiska skäl (utom föreg.)	47
asocialitet, alkoholism (uom många föreg.)	26
följder av epid. sömnsjuka	3
depression m. m.	7
utsläpade mödrar	24
kroppslig sjukdom	7
summa	1,609

    Angående de urskilda grupperna och deras avgränsning hänvisas till den förut nämnda uppsatsen. Det må blott påpekas att eugeniska skäl, d. v. s. risk för nedärvning av sjukdom m. m., finnas i ett mycket stort antal av fallen, enligt en gjord uppskattning i 94 %. Sociala skäl bestående av olämplighet att vårda barn finnas utan tvivel i mer än 80 % av fallen (ej beräknat). Utpräglad asocialitet finnes naturligtvis ej blott i de angivna 12 fallen, vilka äro sådana där ingen psykisk abnormitet eller efterblivenhet konstaterats (ehuru sådan sannolikt funnits), utan dessutom i ett stort antal fall av sinnesslöhet, psykopati m. m.
    Av de 989 kvinnorna ha 324, alltså c:a 33 %, erhållit tillstånd även till abort, eller abort har verkställts utan medicinalstyrelsens tillstånd. I 301 av dessa fall, d. v. s. i 91 %, har abort medgivits under villkor av sterilisering; i 233 av dem har endast abort sökts. I många av dessa fall har tydligen det primära varit en önskan om abort eller endast en önskan härom funnits; i andra fall har ett inträtt havandeskap gjort frågan om sterilisering aktuell.
    Av de under året 1/7 1941—30/6 1942 av medicinalstyrelsen medgivna 980 steriliseringarna ha enligt 1/5 1943 inkomna rapporter 890 hittills verkställts. Härtill komma de fall som i det föregående behandlats tillsammans med de av medicinalstyrelsen handlagda, under den nämnda tiden 25 stycken. Det sammanlagda antalet steriliseringar under årsperioden är alltså 915 (härtill komma nedan nämnda steriliseringar på grund av kroppslig sjukdom). Antalet kan ej betraktas som slutgiltigt;

dels utgår den tid, inom vilken under perioden beslutade steriliseringar må verkställas, först i juni 1943, dels kunna ännu ej rapporterade steriliseringar ha verkställts. Man får alltså ej draga den slutsatsen att 9—10 % av de beslutade steriliseringarna aldrig bli verkställda. Den definitiva siffran kan förutsättas ligga lägre men knappast mycket lägre, kanske mellan 8 och 9 %. Det skulle naturligtvis vara önskvärt att alla eller nästan alla medgivna steriliseringar bli utförda. Åtskilliga av de personer som vägra äro dock internerade och komma att förbli det, när de ej underkasta sig ingreppet. Av de övriga borde utan tvivel en del interneras.
    Under året 1/7 1941—30/6 1942 har intet dödsfall inträffat. Under andra halvåret 1942 har en sinnesslö kvinna avlidit efter operationen. Dödsfallsprocenten bland kvinnorna är för hela tiden föga mer än0.1 %.
    Kroppslig sjukdom. Antalet på grund av kroppslig sjukdom verkställda, ej av medicinalstyrelsen medgivna steriliseringar är under tiden 1/7 1941—30/6 1942 94, under andra halvåret 1942 (enligt hittills ingångna rapporter) 48. Härtill komma de få av medicinalstyrelsen handlagda fallen (5 under den förstnämnda perioden).
    Under året 1/7 1941—30/6 1942 ba tre, under andra halvåret 1942 två dödsfall inträffat. Alla fem fallen ha gällt kvinnor lidande av svår kroppslig sjukdom (hjärtfel m. m.). Fyra av dessa steriliseringar ha utförts i samband med abort, som kan förutsättas ha varit det primära ingreppet, det femte i samband med förlossning.
    Jämförelse med åren 1935—1940. Under de sex åren 1935—1940 var det sammanlagda antalet fall, varmed här liksom tidigare menas medicinalstyrelsens beslut plus (i övriga fall) enligt rapporter verkställda steriliseringar, 2,731, vilket utgör i medeltal 455 om året. Antalet fall under den nya lagens första år 1/7 1941—30/6 1942 är 1,099, under andra halvåret 1942 är det 649. När sistnämnda antal jämföres med det förut nämnda medeltalet, har alltså frekvensen ej långt ifrån tredubblats. Då emellertid frekvensen var ganska obetydlig under den gamla lagens tre första år, får man ett riktigare mått på ökningen, om man som i nedanstående tabell jämför endast med åren 1938—1940 (materialet för första halvåret 1941 har jag ej bearbetat). Vidare är det lämpligt att skilja mellan kroppslig sjukdom och övriga fall.

 

	1938	1939	1940	1/7 41 — 30/6 42	1/7 — 31/12 1942
kroppslig sjukdom	91	90	91	99	48
övriga fall	395	441	547	1,000	599
summa	486	531	638	1,099	647

    Antalet steriliseringar på grund av kroppslig sjukdom har som vara tt vänta hållit sig nästan konstant De övriga fallen ökades redan under den gamla steriliseringslagens tid. Till någon del berodde denna ökning på abortlagens bestämmelse att sterilisering i allmänhet skall

sättas som villkor för abort på eugenisk indikation från kvinnans sida. Den nya lagen har tydligen medfört en kraftig ökning. Om man jämför blott med år 1940, har frekvensen ungefär fördubblats.
    Den nya steriliseringslagen kan sägas ha haft två huvudsyften. Det ena var att förhindra alltför svagt motiverade steriliseringar. Detta syfte har naturligtvis vunnits. Tidigare gjordes obestridligen en del steriliseringar, som nu icke skulle medgivas. Antalet klart oberättigade steriliseringar var icke stort, men möjligheter för en utveckling i denna riktning funnos. Minst lika viktigt är att saknaden av en betryggande prövning av fall, som ej voro underställda medicinalstyrelsen (rättskapabla och lagens 3 §), ej sällan medförde en viss tvekan eller osäkerhet, huruvida tillräckligt bärande skäl funnits. Det andra huvudsyftet var att vinna en ökning av antalet ur allmän synpunkt, d. v. s. ur eugenisk eller social synpunkt eller ofta samtidigt ur båda dessa synpunkter, önskvärda steriliseringar. Även detta syfte har vunnits; på en starkare ökning än den som skett kunde man knappast hoppas.
    Det kommer emellertid an på vilka slag av fall som ha ökat kraftigast i frekvens. Nedanstående tabell ger en jämförelse för grupperna sinnesslöhet, sinnessjukdom och epilepsi. Materialet för 1940 är ej närmare bearbetat och kan därför ej medtagas, och jag har siffror endast för hela femårsperioden 1935—39. Antalet sinnesslöa under denna tid kan av flera skäl (bl. a. många ovissa fall bland de rättskapabla) ej fixeras utan endast minimum och maximum kan uppskattas; jag har försökt att draga ungefär samma gräns för sinnesslöhet denna tid och senare. Även för de båda övriga grupperna äro siffrorna approximativa (+ betyder minimum).

 

	1935-39	Medeltal pr år 1935-39	1/7 41 — 30/6 42	1/7 — 31/12 1942
sinnesslöhet	820 —920	c:a 180	717	411
sinessjukdom	189	38	77	57
epilepsi	141 +	28	49	41

 

    De sinnesslöa ha ökat ojämförligt starkast. I jämförelse med medeltalet för 1935—39 (som dock är lägre än siffran för 1940 skulle vara) har frekvensen av sinnessjuka under 1941—42 fördubblats och under andra halvåret 1942 ytterligare stigit. För epileptikerna äro siffrorna påfallande ojämna, men årsmedeltalet för tiden 1/7 1941—31/12 1942 är något mer än dubbelt så högt som medeltalet för 1935—39. Antalet sinnesslöa har ungefär fyrdubblats; under andra halvåret 1942 var det t. o. m. mer än fyra och en halv gånger så högt som det tidigare medeltalet. Då den grupp vars sterilisering ur både eugenisk och social synpunkt är betydelsefullast utan tvekan just är de sinnesslöa och den nya lagstiftningens främsta mål har varit en ökad sterilisering av dessa, måste detta resultat betraktas som mycket tillfredsställande.
    Ett viktigt praktiskt syfte med den nya lagen var att i möjligaste mån

minska den dominerande och stundom ödesdigra roll som rättsinkapacitetsbegreppet spelade vid tillämpningen av den gamla lagen. Om en person kunde steriliseras enligt lag eller ej, var beroende av om han kunde betraktas som rättsinkapabel i lagens mening. Avgörandet härav var ofta förenat med stora, ur saklig synpunkt överflödiga svårigheter och hade ett ogynnsamt inflytande såtillvida att en del personer ej blevo steriliserade, ehuru starka reella skäl därför funnos. Dessa svårigheter äro nu till mycket stor del upphävda. När en person själv har sökt sterilisering eller lämnat medgivande därtill, behöver det ej avgöras om han äger eller saknar förmåga att lämna giltigt samtycke. Om han ej själv sökt eller samtyckt, måste denna fråga besvaras. Oftast gäller det emellertid då mer eller mindre djupt sinnesslöa; övriga fall äro få.
    En annan praktiskt viktig förändring är att den nya lagen i motsats till den gamla ej kräver att rättsinkapacitet, för att sterilisering utan samtycke skall kunna ske, skall vara varaktig. Tidigare kunde en person, som saknade förmåga att lämna giltigt samtycke på grund av t. ex. en kanske övergående sinnessjukdom, överhuvud ej steriliseras, emedan det för sterilisering utan tillämpning av lagen krävdes samtycke. I praktiken steriliserades dock åtskilliga sådana personer som rättskapabla. När all sterilisering lades under lag och utom i fall av kroppslig sjukdom (och sterilisering enligt 5 §) under medicinalstyrelsens prövning, skulle ett bibehållande av varaktighetskravet ha omöjliggjort ett ej ringa antal klart befogade och önskvärda steriliseringar. Departementschefen uttalade i statsrådsprotokollet att »man torde tryggt kunna utgå från att styrelsen icke kommer att giva tillstånd till sterilisering av någon som ej själv kan bedöma innebörden av ingreppet, om gott hopp finnes att han skall tillfriskna så att han kan bedöma frågan». Detta uttalande är givetvis bindande men synes icke böra tolkas alltför snävt. Det kan, så vitt jag kan förstå, väl tänkas att en person visserligen lider av en övergående psykisk sjukdom eller befinner sig i ett tillstånd, som medför att han saknar förmåga att lämna giltigt samtycke, men att han dock kan bedöma innebörden av ingreppet. Om en sådan person önskar sterilisering och det med skäl kan antagas att hans inställning till frågan icke är influerad av hans sjukliga tillstånd utan sannolikt kommer att vara densamma om han tillfrisknar, bör tillstånd till sterilisering kunna lämnas, såvida tillräckliga skäl (i allmänhet eugeniska) för åtgärden finnas.
    Sin största betydelse har upphävandet av varaktighetskravet vid beviljande av abort på grund av arvsanslag hos kvinnan. Abortlagens bestämmelse att sterilisering i sådana fall i allmänhet skall vara villkor för abort är en naturlig konsekvens av de eugeniska skälens bestående natur; en kvinna, som på grund av sina arvsanlag ej bör föda ett bestämt barn, bör överhuvud ej föda barn, och ett återkommande upprepade gånger för erhållande av abort bör om möjligt förhindras. En tillfälligt rättsinkapabel kvinna kunde emellertid, som redan påpekats, tidigare överhuvud ej steriliseras, och därför kunde ej heller sterilisering ställas som villkor, varför dylika fall uttryckligen undantogos i abort-

lagen (som i samband med den nya steriliseringslagen ändrades på denna punkt). Denna olägenhet är nu upphävd, och sterilisering ställes alltid som villkor för abort på eugenisk indikation från kvinnans sida, såvida ej ett sådant ingrepp av särskilda skäl, t. ex. kvinnans ålder, äro lämpligt eller onödigt.

 

    Det är möjligt att jag av flera skäl anses partisk och benägen att se verkningarna av den nya steriliseringslagen i så ljus dager som möjligt. De fakta som ovan framlagts kunna dock ej bestridas. Det har påståtts att någon påtaglig tendens till ökning av antalet steriliseringsfall ej har visat sig och att lagstiftningen på detta område överhuvud ej medfört de vinster man hoppats på. Ökningen är dock i verkligheten mycket kraftig, enligt min uppfattning snarare större än mindre än man på förhand kunde hoppas, om man ej spände förhoppningarna orimligt högt.
    Man har gjort gällande att förfarandet för erhållande av tillstånd till sterilisering är alltför komplicerat och att det kräves för många bilagor och formaliteter. Sterilisering är dock ett så allvarligt ingrepp att garantier för en tillräckligt omsorgsfull prövning och en del formaliteter såsom yttrande av anförvanter måste anses oundgängliga. Formulären ha i verkligheten avsevärt förenklats i jämförelse med dem som användes vid ansökningar enligt den gamla lagen. För övrigt ha varken dessa formulär eller tillämpningsföreskrifterna något nödvändigt samband med lagen utan kunna ändras, om så visar sig önskvärt. Jag kan ej här gå närmare in på dessa frågor utan hänvisar till en artikel i Svenska läkartidningen 1942 nr 20.
    Jag är dock ingalunda blind för att förhållandena ej i alla avseenden äro idealiska, men vad som kan behöva förbättras är ej lagen utan det sätt på vilket dess möjligheter tillvaratagas. Det är önskvärt att en ännu starkare ökning av antalet steriliseringar av särskilt sinnesslöa ooh en del svåra psykopater sker. För närvarande steriliseras årligen nästan lika många sinnesslöa som det födes ärftligt sinnesslöa barn, men detta är ej lika mycket som det låter, ty det finnes ett stort ackumulerat material av många årsklasser; det är önskvärt att verksamheten intensifieras så mycket att frekvensen i varje fall ej nedgår alltför starkt, när tillgången kommer att minskas. Under den gamla lagens tid visade sig en stark lokal ojämnhet i steriliseringsfrekvensen, och en sådan synes ännu finnas; på många håll behöves nog en ökad sterilisering framför allt av ej internerade sinnesslöa.
    Viktiga nyheter i tillämpningsföreskrifterna äro den vidgade initiativrätten och skyldigheten för tjänsteläkare att där sterilisering synes påkallad verkställa utredning och sörja för att ansökan göres. Detta stadgande har utan tvivel stor betydelse men kan naturligtvis tillämpas på olika sätt. Synnerligen viktigt är att barnavårdsnämnder och fattigvårdsstyrelser utnyttja sina möjligheter att taga initiativ till sterilisering och att man både här och på andra håll ej förbiser att initiativ kan tagas av person, som ej har rätt att göra ansökan; sådan kan sedan göras av den som anses böra steriliseras, vartill han ofta är villig, eller av

annan som är berättigad därtill. Det synes ej sällan förekomma att om en person, som anses böra steriliseras och av allt att döma kan steriliseras utan sitt samtycke, när frågan bringas på tal förklarar sig ej gå med på operationen, så göres ingenting vidare åt saken; man finner att det ej tjänar någonting till, emedan fysiskt tvång ej kommer att få användas. Erfarenheten visar dock att många eller de flesta, som förklarat sig ovilliga, gå med på operationen, när beslut av medicinalstyrelsen föreligger. Ansökan bör därför i sådana fall om möjligt ingivas. En ordentlig läkarundersökning av en ovillig person kan naturligtvis vara svår eller omöjlig, men om det är fråga om ett klart steriliseringsfall, bör den ganska enkla utredning som behöves kunna åstadkommas.

Nils von Hofsten.