Prövning av läkaransvar — en replik

 

Frågan om prövning av läkaransvar har varit föremål för uppmärksamhet i hovrättslagman Carl Fredrik Haddings recension av min uppsats "Om läkaransvar. Några avgöranden av medicinalväsendets ansvarsnämnd rörande anestesiologiska komplikationer" SvJT 1978 s. 702 f.
    Hadding menar att när medicinalväsendets ansvarsnämnd efter granskning av ett fall med dödlig utgång anmäler medicinalpersonal till åtal "är det inte ett uttryck för att det skulle föreligga grov culpa utan helt enkelt beroende på att nämnden inte har behörighet att döma för vållande till annans död".
    Med utgångspunkt från detta skulle jag vilja anföra följande:
    Som underlag för min uppsats har 64 fall rörande anestesiologiska komplikationer legat. Dessa fall har blivit föremål för medicinalväsendets ansvarsnämnds granskning. Denna nämnd har att handlägga ärenden om disciplinär bestraffning av personal anställd hos socialstyrelsen och hos styrelsen underställt organ. Detta innebär att den som beträdes med försummelse, oförstånd eller oskicklighet i yrkesutövningen eller visar anmärkningsvärd okunnighet om de föreskrifter som det åligger honom att iaktta kan tilldelas varning, om inte nämnden finner att det kan stanna vid en erinran om att för framtiden iaktta gällande föreskrifter. Är felet av svårare beskaffenhet eller har han inte låtit sig rätta av tidigare disciplinär åtgärd kan nämnden anmäla honom till åtal (5 § i KK 21.5.1964 om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende, tidigare 48 § i instruktion för medicinalstyrelsen). Detta innebär att nämnden har flera olika handlingsmöjligheter, förhållningsregler, att välja mellan om den finner rekvisiten (försummelse, oförstånd, oskicklighet eller anmärkningsvärd okunnighet) för ett "fällande slut" uppfyllda, nämligen att tilldela vederbörande erinran eller varning eller anmäla till åtal. Givet är att ytterligare en handlingsmöjlighet står öppen för nämnden nämligen att "frikänna" dvs. att förklara att nämnden "finner vad i ärendet förekommit icke föranleda någon nämndens åtgärd".
    I 22 av de genomgångna 64 fallen rörande anestesiologiska komplikationer har jag funnit, att resonemang rörande "skuldfrågan" har förts av nämnden, dvs. den har vid konstaterandet av det faktiska händelseförloppet funnit, att överensstämmelse mellan fakta och något eller några av rekvisiten försummelse, oförstånd, oskicklighet eller anmärkningsvärd okunnighet föreligger. Det betyder, att den anmälde antingen handlat culpöst eller gjort sig skyldig till culpös underlåtenhet. Har han handlat felaktigt, behöver han inte ha visat oaktsamhet. Han kan ha gjort vad han har uppfattat som rätt och riktigt, men detta handlande har ändå inte varit i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Anmärkningsvärd okunnighet är inte ursäktlig, även om den anmälde har gjort vad han efter sin förmåga har kunnat prestera. I viss mån torde alltså rena casushandlingarna kunna bli föremål för disciplinära åtgärder, även om gränsen mellan casus och culpa många gånger är svår att fastställa.
    I åtskilliga av de nämnda 22 fallen har, trots att fel, försummelse eller okunnighet förelegat, nämnden funnit, att felet, försumligheten osv. inte har varit av beskaffenhet att medföra ansvar. Detta innebär att man

"prickas" i "skälen" utan att erhålla någon påföljd i "slutet". Analysen av dessa fall anser Rainer Oesch, som recenserat uppsatsen i Tidskrift utg. av Juridiska Föreningen i Finland 1978 s. 197 ff, vara av synnerligen stort värde från informationssynpunkt.
    I 6 fall har konstaterandet av överensstämmelse mellan fakta och rekvisit lett till erinran, i 4 fall (i 2 fall förekom både erinran och varning) till varning och i 3 fall har nämnden anmält medicinalpersonal till åtal.
    I dessa tre fall kännetecknas skälen till beslutet att anmäla NN till åtal av ett konstaterande av överensstämmelse mellan faktiska omständigheter och rekvisit (försummelse, oförstånd, oskicklighet eller anmärkningsvärd okunnighet). Ett sådant konstaterande måste vara för handen för att nämnden skall få använda sig av den handlingsmöjlighet för nämnden, som det innebär att anmäla till åtal. Men fall som av nämnden skall anmälas till åtal är sådana där antingen felet är av svårare beskaffenhet eller medicinalpersonal inte låtit sig rätta av tidigare disciplinär åtgärd. Ordet fel i lagtexten torde omfatta de i den föregående meningen uppräknade rekvisiten (försummelse, oförstånd, oskicklighet och anmärkningsvärd okunnighet). I förhållande till de fall där erinran och varning är tänkta att användas framstår i lagtexten rent allmänt handlingsmöjligheten att anmäla till åtal som en "strängare" handlingsmöjlighet. Fel av svårare beskaffenhet torde vanligtvis de som lett till dödlig utgång anses vara. Men inte alla fall där utgången blir denna leder till åtalsanmälan. Orsakssammanhanget mellan handlingen eller underlåtenheten å ena sidan och effekten å andra sidan spelar givetvis in liksom även graden av vårdslöshet (såsom t. ex. fall 22 i uppsatsen, där troligtvis det "omdömeslösa och vårdslösa" handlandet var orsaken till åtalsanmälan och inte effekten — patienten fick inga men). Felet kan alltså vara av svårare beskaffenhet dels på grund av effektens svårhetsgrad dels på grund av graden av culpa eller genom en kombination av dessa båda faktorer.
    Härav följer att då nämnden har anledning att misstänka t. ex. brottsbalksbrottet vållande till annans död, måste nämnden anmäla till åtal. Just av den anledningen att nämnden saknar behörighet att döma för vållande till annans död eller något annat brott, skall den använda sig av ifrågavarande handlingsmöjlighet att anmäla till åtal, när den finner skäl för detta vara för handen. När nämnden sänder fall med dödlig utgång till åklagare är det ett uttryck för dels att enligt nämndens förmenande en allvarlig felaktighet oftast av culpös natur är för handen, dels att nämnden inte är behörig att döma för ett brott, dvs. göra någon straffrättsligt ansvarig, dels att nämnden inte är behörig att använda det straffrättsliga reaktionssystemet (straff och andra påföljder).
    En åtalsprövning och sedan en domstolsprövning kommer givetvis att innefatta en förnyad culpabedömning. En fråga av stort intresse är om kriterierna för nämndens bedömning av ett fall är desamma som åklagarens och domstolens. Denna fråga är av betydelse inte endast för de fall som nämnden anmäler till åtal utan överhuvud för alla fall som är föremål för nämndens avgörande. Rent allmänt framstår nämndens culpabedömning som mer medicinskt-teknisk till sin natur, medan en domstols bedömning är av mer "allmänmänsklig" natur.
    Att bedömningarna inte alltid leder till samma resultat framgår av NJA 1974 s. 99. Fallet rörde en skadeståndstalan mot två läkare som vid en

röntgenundersökning av en 6-åring förbisett en på röntgenbilderna synlig urledvrickning av strålbenet. Enligt nämndens uppfattning var förbiseendet ursäktligt och inte att beteckna som uttryck för vårdslöshet. HD fann däremot att läkarna brustit i uppmärksamhet och noggrannhet i sådan mån att de var skyldiga att ersätta skada som åsamkats patienten till följd av feldiagnosen.
    I Sverige finns idag åtskilliga tillsynsmyndigheter, vilka tillerkänts sådana befogenheter, att de har möjlighet att öva inflytande på åtalsfrågan genom att anmäla brott till åtal. En större insyn i tillsynsmyndigheternas bedömningar och ställningstaganden torde kunna få positiva följdverkningar och därför vara mycket välkommen.

Lotta Westerhäll-Gisselsson