Tvång eller frivillighet — en viktig debatt
Det är tacknämligt att Tännsjö vill ta upp en diskussion om den psykiatriska tvångsvårdens natur. Det är riktigt att den nya lagen inte föregicks av någon mer betydande debatt. I varje fall inte de närmaste åren före riksdagens beslut. Lagen grundar sig emellertid på ett förslag av den statliga Socialberedningen i betänkandet (SOU 1984:64) Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. Och beredningens tankar diskuterades tämligen livligt särskilt av läkare inom psykiatrin och av företrädare för klientrörelsen. Men intresset var ganska blekt i juristkretsar, tyvärr.
    Om man vidgar diskussionen om rätten till självbestämmande inom vården till missbruksvården och vården av barn och ungdomar, visar det sig att frågorna om autonomi och paternalism, för att nu använda Tännsjös terminologi, i själva verket tillhör de allra mest debatterade inom det sociala vårdområdet alltsedan 1970-talet.

Paternalism, javisst!
Givetvis är den nya lagen om psykiatrisk tvångsvård ett uttryck för paternalism, liksom dess föregångare lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LPSV) och alla andra sociala och medicinska tvångslagar.
    Tännsjö anser att om den psykiskt sjuke är inkapabel att fatta beslut, så strider det inte mot respekten för patientens autonomi att fatta beslut (om tvångsvård). Dessa fall är dock relativt sett mycket få. Så självfallet är det som Tännsjö säger att tvångslagen inom psykiatrin inte respekterar individens autonomi. För mina öron låter detta som en truism. Det hindrar inte att de olika paternalistiska inslagen kan och bör granskas.

Lagen syfte
Det finns stora likheter mellan Socialberedningens lagförslag och det som slutligen blev lag. Men det finns också viktiga skillnader. Beredningen ville se tvånget som nödåtgärd i en krissituation, och syftet med tvångsvården angavs i beredningens förslag vara att avhjälpa ett akut vårdbehov hos patienten.
    Lagstiftaren ansåg att tvångsvård — ibland — kunde behövas under tämligen långa perioder och valde att ange samma syfte som man tidigare hade gjort i 1988 års sociala tvångslag för missbrukare (LVM). Syftet är att tvångsvården ska göra den sjuke i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och att ta emot det stöd som han behöver. Tännsjö kritiserar detta på goda grunder. Vad han inte tar upp är att det måste vara en felsyn att tro att det går att tvinga någon till frivillig vård eller att bli frisk — liksom man inte kan tvinga någon att sluta missbruka alkhol (eller att sluta röka för den delen). Viljan till förändring måste komma inifrån, och den kan inte påtvingas. Vad man främst kan åstadkomma med tvångsvård är att få den som p. g. a. sjukdom eller missbruk är så illa däran att han inte kan ta vara på sig själv i tillräcklig psykisk och fysisk kondition för att man ska kunna påbörja ett motivationsarbete med sikte på att patienten själv ska söka vård. En sådan fas är när det gäller missbrukare som behöver avgiftas högst några veckor. För en person i akut psykisk kris kan det i allmänhet heller inte röra sig om någon lång tid. Ca

en fjärdedel av alla tvångsintagna skrevs på 1980-talet ut från psykiatrisk tvångsvård inom åtta dagar och nära tre fjärdedelar inom två månader.

Tvånget är en kränkning
Den västerländska frihetstanken är starkt införlivad med vår kultur. Vi kräver att själva få bestämma över våra liv och i våra personliga angelägenheter. Frihetstanken är inte bara en ideologisk föreställning utan en stark psykologisk realitet. Den är så stark införlivad med människors rätt att uppleva sin situation att ett tvång — även om avsikterna är de bästa — måste uppfattas som kränkande. Om någon inte skulle uppfatta tvånget som kränkande, bör vi se detta som ett utslag av resignation, som det är vår uppgift att häva. Omvänt är det naturligtvis ett hälsotecken att någon reagerar mot tvång.

Grundat ställningstagande
Om man utgår från att en tvångslag självklart är paternalistisk så blir en del av Tännsjös kritik rätt poänglös. Den gamla LSPV medgav tvångsvård oberoende av patientens inställning. Socialberedningen föreslog av flera skäl, som jag inte ska gå in på här, att tvångsvården bara skulle få tillgripas när patienten aktivt motsatte sig den vård som var nödvändig. Lagstiftaren följde förslaget men tillade att tvångsvården också får ges när patienten till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Visst kan man uppfatta detta som ytterligare ett paternalistiskt drag i tvångslagen. Men trots allt är den nya lagen på den här punkten, liksom på flera andra, ett uttryck för långt mindre paternalism än LSPV och tidigare lagar.

Skälen för frivillighet i vården
Jag kan i stort ställa mig bakom vad Tännsjö anför som argument för antipaternalism. Samtidigt vill jag påstå att några renodlade motståndare till allt tvång i vården knappast finns i Sverige. Också företrädarna för klientrörelsen anser att — i vart fall i dagens svenska samhälle — en viss, kortare tids tvångsvård kan vara motiverad i akuta nödsituationer. Vi kan, med Tännsjös ord, inte passivt åse hur människor dukar under. Den berömda italienska lag 180 som trädde i kraft 1978 förbjöd alla nyintagningar på de gamla mentalsjukhusen och all tvångsvård där. Intagning med tvång kan sedan dess endast accepteras på en psykiatrisk klinik som ligger på ett kroppssjukhus. I en del sjukvårdsdistrikt, t. ex. i Trieste, upphörde man i praktiken helt med att använda tvång inom den psykiatriska vården. Det italienska exemplet visar att man — med en annorlunda inriktning av den psykiatriska vården — skulle kunna komma mycket långt i riktning mot att avskaffa tvångsvården också i Sverige. Men där är vi inte i dag, och en — paternalistisk — tvångslag behövs ännu.

Farlig för andra
Tännsjö är kritisk till att man i den nya lagen ser patientens eventuella farlighet som ett tecken på hennes eget vårdbehov. Den alternativa väg som Tännsjö kan tänka sig i stället för en tvångslag av hittillsvarande natur är en lag där man lägger huvudvikten vid skyddet för andra och

nöjer sig med att tvångsomhänderta personer som till följd av psykiska störningar är farliga för andra.
    Det var på Socialberedningens förslag som farligheten för andra togs bort som en självständig grund för tvångsvård. Många, inte minst inom den psykiatriska vården själv, menar inte utan rätt att det knappast kan vara vårdens uppgift att svara för samhällsskyddet.
    För övrigt är farligheten som begrepp högst diskutabel. Någon annan möjlighet att förutsäga farlighet torde inte finnas än att räkna med farlighet hos den som tidigare uppträtt våldsamt. Men de flesta som gjort sig skyldiga till exempelvis våldsbrott, återfaller trots allt inte. För att vara säker på att kunna tvångsvårda dem som skulle kunna visa sig farliga behöver man därför tvångsomhänderta en alldeles för stor grupp.
    Men otvivelaktigt finns det farliga situationer, när en psykiskt störd person kan tänkas tillgripa våld. Det är därför viktigt att förebygga att det uppstår farliga situationer så långt det är möjligt. Det är då känt att tvång i vården som upplevs som övergrepp kan leda till att den omhändertagne känner sig så kränkt eller desperat att han svarar med aggressivitet. Tvångsvården är därför i sig ingen lösning för att minska farligheten för annans personliga säkerhet. Som Tännsjö själv nämner är för övrigt inte heller risken för självmord mindre i den slutna psykiatriska vården.

Tvångsbehandlingar
På en punkt har jag lättare för att hålla med Tännsjö, och det är när han kritiserar att också den nya lagen helt fritt tillåter tvångsmedicinering, inberäknat ”droger” som ”förändrar min personlighet och påverkar mitt viljeliv”.
    Socialberedningen föreslog att tvångsmedicinering och annan behandling mot patientens vilja inte skulle få tillgripas, om det inte förelåg en allvarlig fara för patientens liv eller hälsa. Beredningen föreslog vidare att Regeringen eller Socialstyrelsen skulle få förbjuda eller begränsa användningen av sådana behandlingar som kan ge bestående biverkningar (t. ex. psykokirurgiska behandlingar) och föreskriva att behandlingar som av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande inte skulle få ges mot patientens vilja (t. ex. elchockbehandling och behandling med neuroleptika).
    Socialministern anslöt sig emellertid till den uppfattning som framförts under remissbehandlingen främst från läkarhåll att Socialberedningens förslag kunde leda till att tvångsintagna patienter med ett oundgängligt behov av sjukhusvård inte kan ges den behandling som deras allvarliga störning motiverar. Patienternas vistelse på sjukhus skulle under sådana förhållanden kunna sägas innebära en ren förvaring där. Försämrad psykisk hälsa och längre vårdtider för patienterna kunde befaras bli följden, om lagreglering genomfördes enligt beredningens förslag i detta hänseende.
    Frågan om och hur man ska reglera tvångsmedicinering och annan behandling mot patientens vilja är svår att lösa. Det finns emellertid enligt min uppfattning alltför många vittnesbörd om hur illa patienter farit som tvångsbehandlats med t. ex. elchocker och tung neuroleptika för att en närmare reglering ska kunna undvaras i längden.

 

Slutord
Den nya psykiatriska tvångslagen är en viktig lag och rättsligt sett en lag med många bottnar. Den förtjänar att diskuteras mer än hittills. Liksom Tännsjö är jag spänd på hur den kommer att tillämpas. I vissa stycken är lagen fortfarande en ren arvtagare till LSPV och äldre lagstiftning. Men framför allt har den många nya inslag. Det är inte längre psykiaterna ensamma som i praktiken bestämmer om tvångsvården. De allmänna förvaltningsdomstolarna har fått viktiga uppgifter att besluta om bl. a. tvångsvårdens längd. Tvärtemot Tännsjö tycker jag att det ur allmänna rättssäkerhetsaspekter är riktigt att de medicinska bedömningarna har blandats med juridiska frågor.

Lars Grönwall