SvJT 1994 Lagen om rättspsykiatrisk vård 568

Lagen om rättspsykiatrisk vård — ett steg mot ett bättre samhällsskydd mot psykiskt störda brottslingar?
Allmänt
Det kanske viktigaste syftet med den nya lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) är att stärka samhällsskyddet. Detta framgår klart under avsnittet ”Behovet av en reform” i propositionen om psykiatrisk tvångsvård m. m. (1990/91:58). För att uppnå detta syfte har man bland annat vidtagit två åtgärder:
(a) Man har infört särskild utskrivningsprövning för de flesta brottslingar som döms till rättspsykiatrisk vård i avsikt att förhindra alltför tidiga utskrivningar av ”farliga” patienter.
(b) Man har genom definitionen av ”allvarlig psykisk störning” kraftigt begränsat antalet som kan dömas till rättspsykiatrisk vård. Därmed kommer fler psykiskt störda än tidigare att hamna inom kriminalvården.

 

Den särskilda utskrivningsprövningen
Den nya regleringen med påföljden rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall bl. a. förhindra de i massmedia mycket uppmärksammade fall där vårddömda utskrivits efter uppseendeväckande korta vårdtider och, i vissa fall, återfallit i grova brott. Det är utan tvekan så att man med denna åtgärd stärker samhällsskyddet, åtminstone på kort sikt. Av de undersökningar som utförts beträffande vårdtidernas längd bland dem som dömts till psykiatrisk vård under senare år framgår att vårdtiderna vid de vanliga psykiatriska sektorsklinikerna, där de flesta av de vårddömda placeras, i många fall verkligen är uppseendeväckande korta.1 Det har även visat sig att många av dessa vårddömda aldrig får någon behandling.2 Anledningen till detta tycks vara att allmänpsykiatrin helt enkelt saknar både kunskap och resurser att ta hand om detta i många stycken speciella klientel. Allmänpsykiatrins inställning kan åskådliggöras genom att citera vad Bengt Jansson, professor i psykiatri, tillika medlem av Socialstyrelsens rättsliga råd, skriver:

 

Bland det tyngsta vi har är när vi tvingas förvara N-fall (av domstol överlämnade patienter) på överfyllda vårdavdelningar månad efter månad i väntan på att utskrivningsnämnden skall anse att vi uppfyllt anständighetens krav beträffande vårdtidens längd. För många av dessa patienter kan vi dessvärre inte uträtta något nyttigt.3

Enligt professor Jansson har man således varken önskan eller resurser att behandla psykiskt störda brottslingar på vanliga psykiatriska sektorskliniker. Liknande förhållanden har framkommit i en enkätundersökning utförd av Socialstyrelsen.4

 

1 Se Belfrage H., Stora skillnader i vårdtid och vårdinnehåll för psykiskt störda lagöverträdare. Läkartidningen 1989:86 s. 3964–3965; Belfrage H., Medför dom till psykiatrisk vård kortare frihetsberövande än fängelsestraff? SvJT 1991 s. 474–478. 2 Se Belfrage H., Den brottspreventiva effekten av psykiatrisk vård på specialenhet respektive på hemortssjukhus. Nordisk Psykiatrisk Tidsskrift 1990:44 s. 485–487. 3 Jansson B., Akut behov av fler platser på behandlingshem. Läkartidningen 1988:85 s. 3354. 4 Se SOU 1992:37. Psykiatrin och dess patienter — levnadsförhållanden, vårdens innehåll och utveckling. Delbetänkande av psykiatriutredningen (s. 85).

SvJT 1994 Lagen om rättspsykiatrisk vård 569

Vad beträffar de patienter som placeras vid psykiatriska specialenheter är bilden emellertid annorlunda. Forskningen har visat att patienterna där ges behandling, och detta under vårdtider som är väsentligt längre än vad som är fallet vid de psykiatriska sektorsklinikerna. Införandet av den särskilda utskrivningsprövningen kommer således sannolikt att stärka samhällsskyddet. Frågan är emellertid om inte detta sker till ett allt för högt pris. Problemet är framför allt av etisk natur. Det har i tidigare forskning visat sig att vårdtiderna för de vårddömda inom psykiatrin överensstämmer ”misstänkt” väl med motsvarande strafftider inom kriminalvården.5 Undantaget är mord och dråp, där man uppenbart ”tjänar tid” om man döms till psykiatrisk vård i stället för till fängelse. I och med införandet av den särskilda utskrivningsprövningen finns det skäl att anta att förhållandena nu kommer att bli än mer likartade. Det finns med andra ord starka skäl att anta att det i mycket hög utsträckning blir brottet, och inte det psykiatriska vårdbehovet, som kommer att avgöra vårdtidernas längd för domstolsöverlämnade patienter inom psykiatrin. Här är det inte bara möjligt, utan högst troligt, att svensk lagstiftning hamnar i öppen konflikt med grundläggande medicinskt-etiska principer, vilket jag tidigare har varnat för.6 Medicinen tvingas alltså att i hög grad administrera ett tvång som i grunden är juridiskt.

 

Fängelsestraff i stället för rättspsykiatrisk vård
Ett uttalat syfte med den nya lagen om rättspsykiatrisk vård är att fler psykiskt störda brottslingar än tidigare skall dömas till fängelse i stället för till rättspsykiatrisk vård. Frågan är emellertid hur många fler psykiskt störda som svensk kriminalvård orkar med. En kriminalvård som står praktiskt taget helt utan psykiatriska resurser. Redan idag kan vi räkna med att minst en femtedel av de intagna är psykiskt störda.7 Detta är låga tal vid internationella jämförelser.8 Utvecklingen över tiden talar härvidlag sitt tydliga språk. Under 1991 avkunnades 71 525 domar. Till detta kommer strafförelägganden och åtalsunderlåtelser. 14 313 av dessa domar avsåg fängelsestraff — 290 rättspsykiatrisk vård.9 Detta betyder att endast 0,4% av det totala antalet domar är dom till rättspsykiatrisk vård. Av de frihetsberövande påföljderna, om man enbart räknar fängelse och rättspsykiatrisk vård som sådana, är alltså 2% dom till rättspsykiatrisk vård medan 98% är dom till fängelse. Eftersom påföljden rättspsykiatrisk vård är så sällan förekommande bland det totala antalet påföljder, så är det lätt att förändringar i denna grupp till stor del döljs i den totala statistiken. De förändringar som skett

 

5 Belfrage H., Bestämmer brottet eller vårdbehovet de rättspsykiatriska vårdtiderna? Läkartidningen 1992:89 s. 2069–2070. 6 Ibid. 7 Westin H., Behovet av psykiatriska insatser för kriminalvårdens klienter. Kriminalvården, 1992. 8 Belfrage H., Den ökande andelen psykiskt störda brottslingar i fängelserna. Nordisk Tidsskrift for Kriminalvidenskab 1992:79 s. 214–221. 9 SCB. Rättsstatistisk årsbok 1992.

SvJT 1994 Lagen om rättspsykiatrisk vård 570

inom detta område de senaste åren framträder emellertid mycket tydligt om man studerar andelen påföljder bland de brottslingar där man vet att psykiska störningar är vanliga, nämligen i första hand vålds- och sexualbrottslingar. En analys av utdömda påföljder över tiden beträffande dem som dömts för mord eller dråp utfaller enligt figur 1.10 Figur 1. Andel dömda till fängelse respektive rättspsykiatrisk vård för mord eller dråp 1975–1992.

 

19701980199020000102030405060708090100

Fängelse Psyk.vård

År

 

Figur 1 visar att andelen dömda till rättspsykiatrisk vård för mord eller dråp mer än halverats sedan 1975. Under samma period har andelen fängelsestraff fördubblats. Den tydliga utveckling som framkommit beträffande våldsbrottslingarna framkommer även beträffande grova sexualbrottslingar (våldtäkt och våldförande). Figur 2. Andel dömda till fängelse respektive rättspsykiatrisk vård för våldtäkt eller våldförande 1975–1992.

 

19701980199020000

20

40

60

80

100

Fängelse Psyk.vård

År

10 Källa: Rättsstatistisk årsbok 1976–1992.

SvJT 1994 Lagen om rättspsykiatrisk vård 571

Av figur 2 framgår att fängelsestraffens andel ökar från 50% 1975 till knappt 90% 1992, medan andelen överlämnade till rättspsykiatrisk vård under samma period sjunker från omkring en femtedel till omkring en tiondel. Vi befinner oss således idag i en situation där grovt sett tre av fyra mördare och nio av tio grova sexualbrottslingar döms till fängelse. Detta är förhållanden som saknar motstycke i Sverige under modern tid. I den nyligen framlagda Fängelseutredningen anser man emellertid inte att de psykiskt störda i kriminalvården utgör något större problem. Sålunda anför man:

 

Vår uppfattning – – – är att problemen när det gäller att anordna erforderlig sluten psykiatrisk vård åt intagna i kriminalvårdsanstalt är av tämligen begränsad omfattning. Och vidare: Lagöverträdare som till följd av allvarlig psykisk störning är i behov av sjukhusvård under längre tid döms även enligt den nya lagstiftningen i allmänhet inte till fängelse. När det beträffande någon som undergår straffverkställighet föreligger behov av psykiatrisk sjukhusvård rör det sig därför i allmänhet om endast akutvård eller en annars kortvarig behandlingstid.11

Denna inställning känns kanske lite märklig i ljuset av de siffror jag redogjort för ovan. Slutsatsen måste vara att Fängelseutredningen anser att tre av fyra mördare och nio av tio grova sexualbrottslingar inte bara kan anses vara så pass psykiskt friska att de kan dömas till fängelse, de kan inte heller i fängelset anses vara i mer behov av psykiatrisk vård annat än i form av ”akutvård” eller i form av ”en kortvarig behandlingstid”. En vanlig ståndpunkt är annars att det knappast finns ett sämre sätt att bevisa sin psykiska hälsa på än genom att begå ett mord eller ett grovt sexualbrott. Fängelseutredningens inställning känns även märklig när man allt oftare runt om i världen börjar att benämna de stora fängelserna för världens idag största mentalsjukhus.12 Den känns märklig när den svenska kriminalvårdens chefsläkare berättar om människor som kommer cyklande ”knallpsykotiska” till sin straffverkställighet, eller som psykotiska irrar runt i skogarna om nätterna vid de öppna anstalterna.13 Den känns märklig när man i vårt grannland Danmark i en totalundersökning av de fängelseintagna upptäckt att cirka en tredjedel är tidigare mentalpatienter.14 Fängelseutredningen har förvisso inte haft tillgång till representativa undersökningar på området, då sådan forskning av svenska förhållanden tyvärr saknas. Det råder emellertid inte brist på forskare och medicinsk expertis som är villiga att utföra en sådan undersökning, men det har funnits en påtaglig ovilja att satsa medel på sådan forskning. En av våra experter inom området uttrycker sig rakt på sak:

 

 

11 SOU 1994:5 s. 16. 12 Se Belfrage H., Samhällsskyddet och de psykiskt störda brottslingarna. En utvärdering av vissa kriminologiska effekter av lagen om rättspsykiatrisk vård. Rapport från institutionen för social- och rättspsykiatri, Karolinska institutet. Rapport 1993:1. 13 Muntligt föredrag vid Rättsmedicinalverkets seminarium ”Kriminologi och transkulturell rättspsykiatri”, 17–19 januari 1994. 14 Ibid.

SvJT 1994 Lagen om rättspsykiatrisk vård 572

Det finns ingen relevant forskning kring problemet, vilket illustrerar hur illa den kriminologiska forskningen hanterats i Sverige sedan mitten av 1960-talet. Fängelseutredningen ska i december lämna förslag om hur problemen kan lösas. De vet inte ens hur många intagna som har psykiska problem och ännu mindre vad de i så fall lider av och behöver i fråga om vård och behandling. Vi kan se fram mot ytterligare ett substanslöst tyckardokument.15

Frågan som måste ställas är: Skulle Fängelseutredningens betänkande sett annorlunda ut om det funnits tillgång till representativa undersökningar på området, vilka visat att problemet med de psykiskt störda och sjuka i kriminalvården inte bara är ”av en tämligen begränsad omfattning”? Det är nämligen väl känt att det här finns synnerligen stora vinster för samhället att göra. Vi vet att psykiatrisk vård har en bättre brottspreventiv effekt på psykiskt störda brottslingar än vad traditionella fängelsestraff har.16 Identifierar vi då inte dessa psykiskt störda brottslingar så att vi kan ge dem den vård som de uppenbarligen behöver, så försämras därigenom samhällsskyddet genom att dessa i ökad utsträckning återfaller i brott. Det kan inte heller uteslutas att psykiskt störda brottslingar, som inte får adekvat vård, far så illa i fängelsemiljön, att de är farligare när de släpps än de var när de dömdes. I dessa fall är risken påtaglig att brottsligheten förgrovas. En ytterligare konsekvens är naturligtvis att det på det viset också skapas fler brottsoffer och högre kostnader för samhället. Det är således inte bara en risk, utan också högst troligt, att lagen om rättspsykiatrisk vård visserligen innebär ett ökat samhällsskydd på kort sikt, i form av ökade inkapaciteringseffekter, men ett betydligt försämrat samhällsskydd på lång sikt i form av en ökad och en förgrovad brottslighet.
Henrik Belfrage

 

 

15 Levander S., Psykiskt störda brottslingar i kriminalvården. Radikala grepp behövs. Läkartidningen 1993:90 s. 3739–3741. 16 Belfrage H., Psykiskt störda brottslingar. En studie av begreppet ”jämställd med sinnessjukdom” — dess teoretiska bakgrund och praktiska tillämpning. Tema. Linköping, 1989. — Boerman A., Karsuddenpatienterna. En social och rättspsykiatrisk studie av 106 jämställda lagöverträdare. Stockholm, 1989.