Rättspsykiatriska vårdtider vs. fängelsetider

En undersökning av vårdtider inom den rättspsykiatriska vården jämfört med fängelsetider för motsvarande brott

 

 

Av docent HENRIK BELFRAGE

Inledning
De flesta människor synes ha den bestämda uppfattningen att den brottsling som döms till rättspsykiatrisk vård är frihetsberövad under en betydligt kortare tid än den som för ett liknande brott döms till fängelsestraff. Detta säger mig min erfarenhet av forskning och undervisning inom området sedan flera år. Går vi tillbaka ett antal år i tiden, så stämde denna uppfattning till en del — åtminstone när det gällde grov våldsbrottslighet. De undersökningar som gjorts av svenska förhållanden har nämligen pekat på att skillnaderna i frihetsförluster mellan psykiatrisk vård och fängelsestraff är obetydlig, utom vid mord och dråp då man ”tjänat tid” om man dömts till psykiatrisk vård.1 När jag i en artikel 19922 ställde frågan om det var brottet eller vårdbehovet som styrde vårdtidernas längd inom den rättspsykiatriska vården, kom jag till slutsatsen att brotten utan tvekan tycks ha stor betydelse, trots att det naturligtvis är uteslutande vårdbehovet som skall vara av betydelse för vårdtidernas längd inom psykiatrin — åtminstone såsom dagens lagstiftning är utformad. Jag spekulerade då i att lagändringen 1992, då den nya lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) trädde i kraft, skulle komma att innebära att frihetsförlusterna inom den rättspsykiatriska vården och kriminalvården skulle bli än mer likartade — ja, till och med närmast identiska. Skälet för denna gissning var uppenbart. Det nya systemet med länsrätterna som ”utskrivningsnämnder”, där åklagaren har

 

1Lidberg L (1976). Med sinnessjukdom jämställd psykisk abnormitet II. Läkartidningen 73:1833-1837. Jakobsson H & Andersson T (1980). Straff eller vård? Socialstyrelsen redovisar. Rapport 1980:3. Belfrage H (1989). Psykiskt störda brottslingar. En studie av begreppet ”jämställd med sinnessjukdom” — dess historiska bakgrund och praktiska tillämpning. Linköping: Tema. Belfrage H (1991). Medför dom till rättspsykiatrisk vård kortare frihetsberövande än fängelsestraff? Svensk Juristtidning 76:474–478. 2Belfrage H (1992). Bestämmer brottet eller vårdbehovet de rättspsykiatriska vårdtiderna? Läkartidningen 89:2069–2070.

vetorätt, skulle ofrånkomligt innebära att brotten på ett mer markerat sätt än tidigare skulle komma att styra vårdtidernas längd inom den rättspsykiatriska vården.
    Det har nu visat sig att jag förmodligen hade fel i min gissning. Det tycks nämligen som om vårdtiderna inom psykiatrin har accelererat till att vida överstiga strafftiderna inom kriminalvården. Socialstyrelsens senaste inventering av antalet vårdade inom den rättspsykiatriska vården visar nämligen att nästan 1 000 lagöverträdare för närvarande är föremål för rättspsykiatrisk vård. Att denna siffra är mycket hög framgår om man sätter den i relation till antalet intagna inom kriminalvården: ca 4 500. Förhållandet mellan intagna inom den rättspsykiatriska vården och intagna inom kriminalvården är således 1 på 4.5. Detta trots att förhållandet mellan utdömda påföljder procentuellt mellan fängelse och rättspsykiatrisk vård är: Fängelse 98 % — Rättspsykiatrisk vård 2 %.3 I syfte att närmare undersöka huruvida vårdtiderna inom den rättspsykiatriska vården verkligen förändrat sig under senare år, och i så fall på vilket sätt, har jag följt upp dem som genomgick rättspsykiatrisk undersökning 1993, och därvid jämfört påföljdernas längd inom den rättspsykiatriska vården och kriminalvården mellan dem som dömdes för liknande brott.

 

Material och metod
Utgångspopulationen utgörs av alla rättspsykiatriskt undersökta 1993 (N=527). Av dessa dömdes 451 till frihetsberövande påföljd, dvs. rättspsykiatrisk vård med eller utan särskild utskrivningsprövning, eller fängelse. Bland dessa sorterades alla som var dömda för mord/dråp bort (N=102), eftersom vårdtiderna i dessa fall kunde förväntas vara så långa att de flesta fortfarande skulle vara frihetsberövade vid tidpunkten för föreliggande uppföljning (1996-0208). Dessutom sorterades de bort som var dömda för i sammanhanget ovanligt förekommande huvudbrott (skadegörelse, våld mot tjänsteman, bedrägeri, rattfylleri och olaga frihetsberövande, N=36). Även de som var dömda till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning (N=22) sorterades bort, eftersom det ju är den särskilda utskrivningsprövningens eventuella effekter som i första hand står i fokus i denna undersökning. Dessutom plockades de i sammanhanget ovanliga kvinnorna bort (N=23), inte minst eftersom bara 4 av dessa dömdes till fängelse. Även de som avlidit

 

3 Belfrage H (1993). Samhällsskyddet och de psykiskt störda brottslingarna. En utvärdering av vissa kriminologiska effekter av lagen om rättspsykiatrisk vård. Rapport från institutionen för social- och rättspsykiatri, Karolinska institutet. Rapport 1993:1.

 

under uppföljningsperioden (N=14) togs bort, eftersom alla uppgifter beträffande personer som avlider gallras ur polisregistret.
    Slutligen borttogs ytterligare en person ur undersökningen, eftersom denne fått sin verkställighet överflyttad till annat land. Undersökningsgruppen kom därmed att bestå av 251 personer, dömda till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning eller fängelse för sex olika slags ”huvudbrott” (Tabell 1).

Tabell 1. Brottsfördelning efter huvudbrott bland rättspsykiatriskt undersökta män som 1993 dömdes till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning eller fängelse.

 

Brott Rättspsykiatrisk vård Fängelse Totalt Misshandel 48 37 85 Olaga hot 18 10 28 Våldtäkt 13 22 35 Övriga sexbrott 10 21 31 Stöld/Rån 20 30 50 Mordbrand 13 9 22 Totalt 122 129 251

 

Av Tabell 1 framgår bland annat att fördelningen är förhållandevis jämn mellan dem som dömts till rättspsykiatrisk vård respektive fängelse — även beträffande brotten. Detta stämmer väl med vad man brukar finna vid studier av rättspsykiatriska populationer i Sverige.4 De tendenser till skillnader som framgår av Tabell 1 stämmer väl överens med siffrorna i totalpopulationen av rättspsykiatriskt undersökta: Sexbrottslingar och egendomsbrottslingar döms förhållandevis allt mera ofta till fängelse.
    Beträffande undersökningsgruppen rekvirerades 1996-02-08 polisregisterutdrag i avsikt att jämföra frihetsförlusterna vid påföljderna fängelse respektive rättspsykiatrisk vård. Detta betyder att undersökningsgruppen följts upp efter minimum 2 år och 2 månader, upp till 3 år och 2 månader, beroende på när under 1993 som frihetsberövandena inletts. Enligt förordningen om rättsväsendets informationssystem (1970:517) är chefsöverläkaren skyldig att rapportera till Rikspolisstyrelsen när permission eller utskrivning från rättspsykiatrisk vård sker, vilket då noteras i polisregistret. Frihetsförlusterna har mätts fram till villkorlig frigivning från kriminalvårdsanstalt, respektive permission från rättspsykiatrisk vårdenhet.
    Beträffande dem som enligt polisregistret inte utskrivits, eller permitterats, från rättspsykiatrisk vård vid tidpunkten för utdraget ur polisregistret, gjordes en extra kontroll. Detta genom att jäm-

 

4 Belfrage H (1995). Brottsligheten, psykiatrin och samhället. Introduktion till den medicinska kriminologin. Stockholm: Liber Utbildning.

 

föra dessa med Socialstyrelsens inventering i september 1995 av samtliga personer i landet som då var föremål för rättspsykiatrisk vård. Det framkom därvid att i 10 fall hade patienter utskrivits från sjukhus, utan att detta hade rapporterats till Rikspolisstyrelsen. Dessa personer var således enligt polisregistret fortfarande föremål för rättspsykiatrisk vård, medan de i själva verket var utskrivna eller på permission (8 av dessa var definitivt utskrivna). De rätta vårdtiderna för dessa 10 personer kunde dock spåras genom Socialstyrelsens försorg. Underrapporteringen härvidlag har föranlett Socialstyrelsen att ånyo informera berörda chefsöverläkare om den informationsskyldighet till Rikspolisstyrelsen som enligt lag föreligger.
    Häktningstiderna är inte medtagna i denna undersökning, eftersom dessa inte alltid framgår ur polisregistret. Detta betyder att de frihetsberövandetider som redovisas är minimitider. När det gäller dem som dömts till fängelse räknas häktningstiderna av från strafftiden, och påverkar därmed inte den totala frihetsförlusten. När det gäller dem som döms till rättspsykiatrisk vård, däremot, räknas naturligtvis ingenting av eftersom det ju i detta fall inte handlar om en på förhand fastställd strafftid, utan en tid som betingas av patientens vårdbehov. Häktningstiderna för dem som dömdes till fängelse var i genomsnitt drygt 2 månader, och man kan anta att de var likartade för dem som dömdes till rättspsykiatrisk vård (båda grupperna har genomgått rättspsykiatrisk undersökning för likartad brottslighet). Frihetsförlusterna för dem som dömdes till rättspsykiatrisk vård kan därför i princip antas vara 2 månader längre än vad som framkommer i denna undersökning.

 

Resultat
Uppföljningen i polisregistret, vilken således gjordes efter drygt 2– 3 år, visade att frihetsförlusterna i undersökningsgruppen fördelade sig enligt Tabell 2.

 

Tabell 2. Frihetsberövande i antal månader (Md) bland dem som 1993 efter rättspsykiatrisk undersökning dömdes till fängelse eller rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, uppdelat på brott.

 

 

Rättspsykiatrisk vård Fängelse

Fortfarande Fortfarande Brott Månader N intagna Månader N intagna Misshandel 16 48 20 (42%) 5 37 0 (-) Olaga hot 15 18 5 (28%) 4 10 0 (-) Våldtäkt 25 13 8 (62%) 16 22 4 (18%)

 

Övriga sexbrott 15 10 6 (60%) 14 21 2 (10%) Mordbrand 24 13 8 (62%) 14 9 0 (-) Stöld/rån 15 20 9 (45%) 7 30 3 (10%) Totalt 20 122 58 (48%) 9 129 9 (7%) Av Tabell 2 framgår att det föreligger stora skillnader i frihetsförluster beroende på om man dömts till fängelse eller rättspsykiatrisk vård efter genomgången rättspsykiatrisk undersökning 1993. I genomsnitt vistas man mer än dubbelt så lång tid vid rättspsykiatrisk institution som vid en kriminalvårdsanstalt. Sannolikt är dock skillnaden betydligt större än så eftersom nästan hälften (48 %) av dem som dömdes till rättspsykiatrisk vård 1993, ännu inte skrivits ut, medan detta är fallet bara beträffande 7 % av fallen bland dem som dömdes till fängelse.
    Av Tabell 2 framgår vidare att skillnaden i frihetsförluster är särskilt påtaglig vad beträffar dem som dömts för våldsbrott (misshandel och olaga hot). Där är frihetsförlusterna drygt 3 gånger längre inom den rättspsykiatriska vården än inom kriminalvården — detta oaktat den stora andelen inom den rättspsykiatriska vården som fortfarande är institutionaliserade.
    De båda grupperna är mycket likartade vad beträffar diverse karakteristika. Brottsligheten är, som framgår ovan, likartad. Båda grupperna har en medelålder av 33 år (Md), och merparten är tidigare kriminellt belastade (73 % respektive 74 %). En stor andel i de båda grupperna har erhållit någon slags missbruksdiagnos i den rättspsykiatriska undersökningen (36 % respektive 46 %, skillnaden är inte signifikant). Denna massiva belastning stämmer väl överens med tidigare undersökningar av rättspsykiatriskt undersökta — en grupp som ibland karakteriseras som ”multiproblempersoner” eftersom de tenderar att i mycket hög utsträckning belasta många av samhällets institutioner (kriminalvård, psykiatrisk vård, socialvård, hälso- och sjukvård, m m).5 Att de grupper som döms till fängelse respektive rättspsykiatrisk vård efter rättspsykiatrisk undersökning är påfallande lika har tidigare konstaterats i en rad undersökningar av svenska förhållanden.6 En skillnad som emellertid uppträder mellan grupperna i denna undersökning, och som är mer påtaglig än tidigare, är diagnosfördelningen (Tabell 3).

 

 

5 Belfrage H (1995). Cycling through the systems. Multi-problem persons in Sweden. Paper presented at the XXI International Congress on Law and Mental Health, Tromsö, Norway, 25-29 juni. 6 Belfrage H (1995). Variability in forensic psychiatric decisions — evidence for a positive crime preventive effect with mentally disordered violent offenders? Studies on Crime & Crime Prevention 4:119–124.

 

Tabell 3. Fördelning av psykiatriska huvuddiagnoser enligt ICD-9 bland rättspsykiatriskt undersökta män som 1993 dömdes till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning eller fängelse (ICD-kod inom parentes).

 

Huvuddiagnos Rättspsykiatrisk vård Fängelse__ Psykos (291–299) 83 (68%) 4 (3%) Neuros (300) 2 (2%) 13 (10%) Pers.störning (301) 25 (20%) 87 (67%) Missbruk (303–305) 5 (4%) 10 (8%) Övrigt 7 (6%) 15 (12%)_ Totalt 122 (100%) 129 (100%)

Av Tabell 3 framgår att huvuddelen av dem som dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning efter att ha genomgått rättspsykiatrisk undersökning 1993 har någon form av psykosdiagnos som huvuddiagnos, medan de som dömdes till fängelse i huvudsak led av personlighetsstörningar. Att en femtedel (20 %) av dem som dömdes till rättspsykiatrisk vård har huvuddiagnosen ”personlighetsstörning”, innebär att denna diagnosgrupp blir allt mer ovanlig bland dem som döms till vård. Innan lagen om rättspsykiatrisk vård trädde i kraft 1992 diagnosticerades ungefär 40 % av dem som dömdes till vård som personlighetsstörda.7 I en undersökning av alla rättspsykiatriskt undersökta 1992, dvs det första året då den nya lagen var i kraft, framkom att cirka en tredjedel (34 %) av dem som dömdes till rättspsykiatrisk vård erhållit ”personlighetsstörning” som huvuddiagnos.8 Nu har det således minskat ytterligare, vilket också var lagens intention.

 

Diskussion
Undersökningen har givit vid handen att det föreligger stora skillnader vad avser frihetsberövandetider mellan rättspsykiatrisk vård och fängelse — särskilt gäller detta om man dömts för våldsbrott. Skillnaderna som framkommit i denna undersökning utgör emellertid bara minimital, eftersom nästan hälften av de till rättspsykiatrisk vård dömda i denna undersökning fortfarande är institutionaliserade, medan detta är fallet bara beträffande ett fåtal av dem som dömdes till fängelsestraff.
    Undersökningspopulationen har visserligen hämtats delvis före den s. k. 2/3-reformen, som till vissa delar genomfördes den 1 juli 1993, vilket betyder att strafftiderna för dem som döms till fängelse

 

7 Belfrage H (1995). Brottsligheten, psykiatrin och samhället. Introduktion till den medicinska kriminologin. Stockholm: Liber Utbildning. 8 Belfrage H (1993). Samhällsskyddet och de psykiskt störda brottslingarna. En utvärdering av vissa kriminologiska effekter av lagen om rättspsykiatrisk vård. Rapport från institutionen för social- och rättspsykiatri, Karolinska institutet. Rapport 1993:1.

 

kan vara något längre idag. Detta kan dock endast röra sig om marginella skillnader, eftersom reformen ännu så länge i huvudsak genomförts beträffande dem med påföljder upp till 2 år.
    Det tycks således som om de som döms till rättspsykiatrisk vård i allt högre utsträckning ”fastnar” i systemet — detta avhängigt den s. k. särskilda utskrivningsprövningen, vilken något tillspetsat innebär att juristerna, och inte psykiatrerna, bestämmer de psykiatriska vårdtidernas längd. Denna konstruktion, som infördes 1992, har med kraft nyligen kritiserats av psykiatrerna Lindelius och Nilsson.9 Dessa menar att dagens utskrivningsregler gör det svårt, eller till och med i vissa fall omöjligt, för länsrätterna att någonsin skriva ut vissa personer. Detta inte avhängigt medicinska skäl — utan framför allt avhängigt personernas återfallsbenägenhet. De som döms till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör ju enligt lagen inte skrivas ut om det till följd av deras psykiska störning finns ”risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag” (LRV § 16), och beträffande personer med psykopatiska drag föreligger det alltid en hög sådan risk. Beträffande psykopati vet vi idag tyvärr, att det enda som tycks få denna störning att ”klinga av” är åldern. Det är till och med så att ledande forskare på området anser att de s. k. psykopaterna blir sämre, och därmed mer återfallsbenägna, ju mer behandling de erhåller.10 I föreliggande undersökning har kunnat konstateras att det kriminologiskt sett inte föreligger några skillnader mellan dem som döms till rättspsykiatrisk vård och dem som döms till fängelse. Båda grupperna består av män, som är lika gamla, och i lika hög utsträckning tidigare kriminellt belastade och missbrukare. Dessutom har de i lika hög utsträckning gjort sig skyldiga till samma typer av brott. Den enda skillnaden är således att den ena gruppen ansetts vara ”mer psykiskt störd” än den andra.
    Man kan naturligtvis fråga sig om det är rimligt att två så lika grupper frihetsberövas under så olika långa tider. Är detta verkligen förenligt med grundläggande rättigheter som rättssäkerhet och likhet inför lagen? Detta kan naturligtvis tyckas vara tveksamt, särskilt som vi vet att psykiatrisk diagnosticering och rättspsykiatrisk bedömningspraxis är en långt ifrån ”precis” verksamhet.11 Dess-

 

9 Lindelius R & Nilsson A (1995). Dagens rättstillämpning hot mot rättssäkerheten. Rättspsykiatrisk vård får inte bli internering. Läkartidningen 92:4774–4777. 10Rice M, Harris G & Cormier C (1992). An evaluation of a maximum security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders. Law and Human Behavior 16:399–412. Hare R (1994). Without conscience. The disturbing world of the psychopaths among us. London: Warner. 11 Belfrage H & Lidberg L (1993). Rättspsykiatriska bedömningar i praktiken. En undersökning av hur olika rättspsykiatrer bedömer samma fall. Rapport från institutionen för social- och rättspsykiatri, Karolinska institutet. Rapport 1993:2.

 

utom står det klart att många av de psykiatrer som har stor erfarenhet av rättspsykiatriska patienter, säger sig ha vana av att bli ”överkörda” av länsrätterna vid utskrivningar, så till vida att länsrätterna inte går med på utskrivning från rättspsykiatrisk vård trots att läkarna bedömer att det inte längre föreligger ett oundgängligt behov av sådan vård.12 Å andra sidan kan man hävda, att det faktum att vi idag vet att det finns en koppling mellan psykisk störning och kriminalitet,13 motiverar en stor försiktighet innan psykiskt störda personer, som redan manifesterat sin farlighet, skrivs ut.
    Frågan om påföljdernas längd för rättspsykiatriska patienter kompliceras till mycket stor del av att det idag föreligger ”vattentäta skott” mellan rättspsykiatrisk vård och kriminalvård. Den psykiskt störde brottsling, som döms till rättspsykiatrisk vård, kan inte föras över till fängelse om vårdbehovet skulle visa sig vara kortvarigt. Det kan då ligga nära till hands, i fall där psykiatrerna efter förhållandevis korta tider anser att ett psykiatriskt vårdbehov inte längre föreligger, länsrätten ändå dömer till fortsatt rättspsykiatrisk vård.
    En översyn av nuvarande lagstiftning, innebärande en ökad flexibilitet mellan rättspsykiatrisk vård och kriminalvård — exempelvis i form av en möjlighet att döma vissa psykiskt störda brottslingar till kriminalvård med föreskrift om rättspsykiatrisk vård — skulle sannolikt komma till rätta med en stor del av dessa problem. Utöver detta bör man satsa hårt på forskning och utveckling kring farlighetsbedömningar. Dels måste vi på ett bättre sätt än tidigare identifiera de verkligt farliga personerna och, framför allt, identifiera de personer som inte är farliga, för att därmed undvika att dessa personer hålls frihetsberövade under långa tider — på tveksamma grunder bedömda såsom potentiella återfallsförbrytare.

12 Villius A & Belfrage H (1996). Rättspsykiatrisk vård och etik. Resultat av en enkätstudie. Läkartidningen (under tryckning). 13Hodgins S (Ed.) (1993). Mental disorder and crime. Newbury Park: Sage. Belfrage H (1996). Kriminalitet, dödlighet och sjuklighet hos mentalsjukhuspatienter. En 10-års uppföljning av 1 056 patienter med diagnoserna schizofreni, affektiv psykos och paranoia. Psykiatriuppföljningen 1996:1, Socialstyrelsen.