LÄKARESYNPUNKTER I FOSTERFÖRDRIVNINGSFRÅGAN. 155Läkaresynpunkter i fosterfördrivningsfrågan. I sin år 1906 utgivna kommentar till strafflagens 14:e kapitel har professor THYRÉN blott helt flyktigt berört frågan om intressekollision vid fosterfördrivning. Han fastslår, att straffrihet inträder vid det "i verkligheten vanliga fall av nöd, då fostrets död kräves för att rädda moderns liv", men berör icke alls de fall, då ett avbrytande av havandeskapet kan vara motiverat med hänsyn till moderns hälsa. Lika litet beröras dylika fall i Thyréns år 1917 utgivna "Förberedande utkast till strafflag. Speciella delen. I (Brott mot kroppslig okränkbarhet)". Det heter sålunda där blott: "Det ofta föreslagna och någon gång i modern (utomeuropeisk) lagstiftning (liksom stundom av strafflagsförslagen) gjorda, uttryckliga undantagandet från straffbar fosterfördrivning, av kraniotomi å fostret för att rädda moderns liv har icke av undertecknad berörts. Ingen som helst tvekan torde i vårt land råda, varken bland domare eller läkare, om denna handlings strafffrihet. Vid detta förhållande synes icke mera skäl att uttryckligen upptaga denna intressekollision än mångfaldiga andra (låt vara mindre frekventa)."
    I det i januari detta år av herrar Thyrén, William Linder, Alvar Montelius och Jakob Pettersson avlämnade "Betänkande och förslag rörande ändring i 14 kap. 22, 23, 24, 25, 26 och 27 §§ strafflagen "göres följande uttalande (å sid. 63): "Det är välbekant att, enligt gällande svensk rätt, avbrytande av havandeskap kan, på grund av konflikt emellan olika hänsyn (intressekollision), framför allt hänsyn till livsfara för modern, vara straffritt. Vid den kommande allmänna utredning, varom ovan talats, synes närmast påkallat att undersöka, dels huruvida det straffria området genom ett eller annat uttryckligt stadgande lämpligen låter sig närmare fixeras, möjligen utvidgas (med avseende på andra medicinska hänsyn än till moderns livsfara; vid fall, där fostret avlats i våldtäkt, eller där abnormitet hos fostret måste antagas, eller där andra fall av svåra intressekollisioner föreligga — jämför ovan redogörelsen för utländska lagförslag), dels också huruvida bestämda former böra fastställas (exempelvis vid fördrivning på grund av medicinska skäl: handlingens företagande av läkare efter konsultation, däri tjänsteläkare deltagit, i den mån sådant kan ske; skyldighet att till medicinalstyrelsen göra anmälan om åtgärden o. s. v.)."
    Sist anförda uttalande synes svårligen kunna läsas på annat sätt än att de sakkunniga anse, att enligt gällande svensk rätt avbrytande av havandeskap kan vara straffritt, icke blott om det sker för att rädda modern till livet, utan även om det företages för att avvärja fara för moderns hälsa.
    Att denna uppfattning allmänt hyses av vårt lands, likaväl som andra länders, läkare, därom lider intet tvivel. På grund härav torde ock s. k. framkallad abort (abortus provocatus) eller avbrytande av havandeskap utan tvekan praktiseras av våra läkare, då de anse s. k. indikation för detta operativa ingrepp föreligga. Vad som bland dem diskuteras är icke, huruvida det skulle vara

156 GEORG STJERNSTEDT.berättigat eller legitimt att av hänsyn till moderns hälsa företaga dylik operation, utan blott i vilka fall framkallad abort bör anses medicinskt indicerad.
    Emellertid har man inom läkarekretsar såväl i vårt som i andra länder funnit otillfredsställande, att inga som helst lagbestämmelser reglera den legitima abortus provocatus. Frestelsen för en mindre samvetsgrann läkare att överskrida den givetvis ingalunda skarpt markerade gränsen mellan legitim och illegitim fosterfördrivning kan vara nog så stor, och genom missbruk på ett eller annat håll kastas lätt en skugga på hela läkarekåren. Det är, menar man, såväl med hänsyn till samhällets direkta intresse av att ej tolerera fosterfördrivning annat än i medicinskt indicerade fall — vilka för övrigt torde vara relativt sällsynta — som ock med hänsyn till den enskilde läkarens behov av skydd i sin legitima verksamhet samt till upprätthållandet av läkarekårens anseende, vilket ju även är ett samhällsintresse, låt vara mera indirekt, av vikt, att nu ifrågavarande ömtåliga område ej lämnas av lagstiftaren alldeles oreglerat.
    Åtskilliga utländska strafflagsförslag (det tyska förslaget II, det österrikiska och det schweiziska) innehålla ock specialbestämmelser beträffande läkares rätt att straffritt verkställa fosterfördrivning för att avvända en eljest oundviklig fara för moderns död eller varaktig svår skada å hennes hälsa. Däremot torde dylika bestämmelser ännu helt och hållet saknas i de gällande strafflagarna.
    Inom medicinska kretsar i Sverige har nu berörda fråga på sista tiden rätt livligt ventilerats. Sålunda utgjorde ämnet "Medicinska synpunkter på frågan om havandeskapets avbrytande i de tidigare månaderna (abortus provocatus)" föremål för diskussion i Lunds läkaresällskap i oktober 1920. Och vid Svenska läkaresällskapets sammanträde den 23 november 1920 diskuterades "Läkarens erfarenhet angående fosterfördrivning och lagstiftningen mot densamma".(Förstnämnda diskussion är tryckt i Svenska Läkaretidningen 1921; diskussionen i Svenska läkaresällskapet återfinnes i sällskapets förhandlingar, varjämte prof. HJALMAR FORSSNERS inledningsföredrag är tryckt särskilt.) Vidare har praktiserande läkaren med. d:r W.GÅRDLUND nyligen (1921) utgivit en broschyr i ämnet med titeln "Ett inlägg i frågan om fosterfördrivningen". Även må omnämnas en av provinsialläkaren ERIK TRETOW i slutet av år 1920 utgiven broschyr med titeln "Läkarens, lagens och allmänhetens ställning till fosterfördrivning".
    l sitt inledningsföredrag till nyssnämnda diskussion i Lunds läkaresällskap yttrade prof. KARL PETRÉN bl. a.: "Jag står på den ståndpunkt, som är den gängse och vanliga, att därest fortsättandet av graviditet inklusive partus kan finnas medföra stor risk för modern, så kan en framkallad abort vara berättigad. Det är tydligt, att med denna utgångspunkt måste det bliva en bred marginal för det subjektiva omdömet, men detta synes en gång ligga i förhållandenas natur och vara oundvikligt." Prof. Petrén behandlade därefter frågan om indikationerna för framkallad abort vid lungtuberkulos, hjärtsjuk-

LÄKARESYNPUNKTER I FOSTERFÖRDRIVNINGSFRÅGAN. 157domarna och diabetes (sockersjuka). I därpå följande inledningsanföranden uttalade sig prof. T. NERANDER rörande sinnessjukdomar såsom indikation, och docenten JOHN OLOW gav en skildring av de obstetriska åkommor, vid vilka ett avbrytande av havandeskapetkan sättas i fråga. Den siste inledaren prof. EINAR SJÖVALL behandlade spörsmålet ur legislativ synpunkt. Frågan huruvida särskilda bestämmelser rörande rätten för den svenska läkaren att avbryta ett pågående havandeskap överhuvud kunna anses önskvärda besvarade prof. Sjövall för sin del med ett obetingat ja. Enligt hans åsikt borde dessa normerande bestämmelser å ena sidan lämna en fullt betryggande garanti för att den enskilde läkarens handlingsfrihet är tillbörligt begränsad och hans handlingar underkastade tillräcklig kontroll. Å andra sidan borde den emellertid inom ramen av dylik kontroll medgiva en fri diskussion i fråga om indikationsställningen och dess skiftningar in casu. Med denna inriktning ville talaren förorda, att följande bestämmelser infördes i fråga om rätten för läkare att avbryta havandeskap: 1. Intet ingrepp får företagas utan makarnas resp. den ogifta kvinnans medgivande. 2. Ingreppet skall föregås av ett samråd mellan tvenne läkare. (Prof. Sjövall hänvisade härvid till ett norskt departementscirkulär av 30/5 1899, i vilket förordas, att ifrågavarande ingrepp helst bör utföras av två läkare gemensamt.) 3. Ingreppet får endast företagas av vissa, därtill kvalificerade läkare. (Denna bestämmelse motiverades genom den fara, som är förbunden med avlägsnandet av ett normalt fastsittande och växande ägg.) 4. Medicinalstyrelsen skall utöva den centrala kontrollen över ifrågavarande fall. (Medicinalstyrelsens mening skulle sålunda kunna på enderas eller båda läkarnas begäran inhämtas. Rapport om utförd abortus provocatus skulle alltid avgivas till styrelsen. Denna skulle givetvis då kunna göra påpekanden, anmäla till åtal etc.)
    Prof. Sjövall framhöll, hurusom genom de av honom föreslagna bestämmelserna läkarnas åtgöranden på området i fråga skulle erhålla full öppenhet och all den sakkunniga kontroll, som kan lämnas. Särskilda föreskrifter rörande indikationsställningen skulle ock med dessa bestämmelser bli överflödiga, föreskrifter, vilka alltid komma att bli svåra att avfatta, så mycken individuell prövning som varje fall kräver. Prof. Sjövall påpekade, hurusom gränsfall särskilt kunna framkomma, när indikationsställningen mer eller mindre lämnar det rent medicinska området och kommer över på det humanitära och sociala. Han återgav bl. a. följande exempel på dylikt gränsfall, som anförts av d:r LINDHAGEN i Svenska Läkartidningen 1920: "En kvinna, som genomgått talrika graviditeter, begär avbrytandet av en ny sådan; hennes arbetskraft behöves i hög grad för hennes stora familj, och läkaren kan konstatera, att hon företer en så trött och anämisk bild, att det barn, som hon väntar, med skäl kan antagas komma att bliva henne en stor, kanske övermäktig börda. I detta exempel föreligger alltså visserligen en i huvudsak social motivering, men denna förbinder sig dock — och härvid fäster jag särskild vikt —

158 GEORG STJERNSTEDT.med det medicinska omdömet om kvinnans hälsotillstånd, och läkaren kan på grund härav icke undandraga sig att pröva även en indikationsställning som denna. Jag kan härvid mycket väl förstå, att en läkare under nuvarande förhållanden ställer sig avvisande till kvinnans begäran och detta emedan det är så svårt att draga en gräns mellan de fall, där förstånd och känsla bestämt tala för ett ingrepp, och dem, där omdömet måste gå i motsatt riktning. Men jag tänker mig, att ett klokt samråd mellan kolleger och en normerande kontroll från den högsta medicinska myndigheten skulle även inom en sådan grupp av fall kunna skänka den behövliga garantien mot missbruk, utan att detta i samma grad som nu skulle behöva ske på bekostnad av humanitetens berättigade fordringar."
    Vid ett senare sammanträde beslöt Lunds läkaresällskap att genom skrivelse till justitieministern göra följande uttalande:
    "Läkaresällskapet i Lund har på sammanträde den 26 oktober 1920 upptagit till diskussion de medicinska synpunkterna på frågan om havandeskapets avbrytande med konst i de tidigare månaderna. I anslutning till denna diskussion, och med bifogande av det tryckta separatet över densamma, anhåller sällskapet härmed vördsamt, att herr statsrådet ville vidtaga åtgärder för införandet av sådana bestämmelser i fråga om läkares rätt att avbryta havandeskap,
    att dylikt ingrepp skall, såvitt möjligt, företagas först efter samråd mellan tvenne läkare, av vilka den ene skall genom speciell utbildning vara i besittning av särskild kunskap på området, och
    att rapport över varje företaget ingrepp skall avgivas till kungl. medicinalstyrelsen."
    I förutnämnda diskussion i Svenska läkaresällskapet yttrade inledaren prof. HJ. FORSSNER bl. a., att det ej kunde tänkas och icke torde ha förekommit, att en läkare, som på legitima skäl framkallat en abort, ställts till ansvar. Rättigheten att taga ett liv, menade prof. Forssner vidare, vore dock så ansvarsfull, att det näppeligen vore riktigt, att den tillerkändes, låt vara en statslegitimerad kår, såsom en ej uttalad förutsättning. Denna rättighet borde fördenskull på ett eller annat sätt omnämnas i lagen. "Därav följer emellertid" fortsätter prof. Forssner, "som en given konsekvens, att samhället måste uppställa särskilt stränga krav på att denna rättighet ej missbrukas, och således stadga särskilt stränga straff för missbruk av läkare."
    Prof. Forssner ansåg, att följande bestämmelser skulle kunna till stort gagn införas, exempelvis i läkareinstruktionen: 1) En abort skulle icke lagligen få företagas av en läkare, utan endast efter det att tvenne läkare därom samrått och om dess nödvändighet blivit ense. (Prof. Forssner framhöll särskilt gentemot invändningen om att detta förslag ej skulle kunna genomföras i praktiken, att i distrikt, där läkaren ej har någon kollega att tillgå, kunde han betjäna sig av telefon och post, så mycket lättare, som det är utomordentligt sällsynt, att ifrågavarande fall äro mycket brådskande. Gentemot kravet, att en av de tvenne läkarna skulle vara särskilt kvalificerad eller ock tjänsteläkare, ställde sig talaren avvisande; läkarens per-

LÄKARESYNPUNKTER I FOSTERFÖRDRIVNINGSFRÅGAN. 159sonliga ansvar ansåge han vara det avgörande.) 2) Ett avbrytande av havandeskapet skulle aldrig få förekomma utan att däröver upprättades en rapport, som översändes till medicinalstyrelsen.
    Slutligen berörde prof. Forssner frågan, huruvida det kunde finnas andra legitima indikationer än de rent medicinska. Denna fråga besvarade han för sin del så, att dylika moraliskt berättigade indikationer utan tvivel kunde förekomma, t. ex. då en kvinna blivit våldtagen eller i vissa sådana fall, där kvinnan tillhör "klassen av utsläpade mödrar" etc. Emellertid uppställde sig här frågan, vem som skall avgöra, när dylika indikationer äro berättigade. Sådant avgörande kunde ej läggas i händerna på den enskilde medborgaren, vare sig en läkare eller en lekman. Inledaren tänkte sig möjligheten av att skapa något slags forum, en jury eller vad man ville kalla det, till vilken kvinnan hade att vända sig och som ägde att avgöra: berättigat eller icke berättigat. I förra fallet skulle det vara en legitimerad läkares rättighet, men naturligtvis icke skyldighet, att utföra handlingen.
    I den efter prof. Forssners inledningsanförande följande diskussionen framhölls av prof. G. HEDRÉN bl. a. såsom en social indikation för framkallad abort: havandeskap hos minderårig kvinna. Prof. Hedrén ansåg f. ö. gentemot inledaren, att även om det vore sant, att det moraliska ansvaret hos läkaren är det förnämsta skyddet mot missbruk, man likväl handlade klokt, om man, här som i många andra fall, i lagstiftningen räknade med en mindre utvecklad ansvarskänsla och om beträffande det föreslagna samrådet mellan de tvenne läkarna ansvaret knötes fast vid vederbörliga läkaretjänster. Prof. Hedrén ville t. o. m. gå så långt, att båda läkarna borde vara kvalificerade, den ena tjänsteläkare och den andra i fråga om själva ingreppet, dess indikationer och utförande, varvid han sade sig i första hand tänka på lasarettsläkare och därmed jämförbara läkare. Rapportfrågan tänkte han sig ordnad ungefär så, att rapporten skulle uppsättas i två exemplar, av vilka den ena, som icke skulle innehålla kvinnans namn, borde insändas till medicinalstyrelsen, medan den andra rapporten, vilken skulle innehålla kvinnans namn, borde omhändertagas av vederbörande tjänsteläkare, ingå i hans tjänstearkiv och givetvis undandragas arkivoffentligheten, men däremot stå tillförfogande, om rättslig myndighet behövde tillgång till densamma.
    I diskussionen yttrade sig bl. a. doktor IVAN BRATT, som framhöll, att läkarna kunde råka i en prekär situation, om mot förmodan statsmakterna skulle avslå en eventuell begäran om direkt erkännande i lagen av läkares rätt att avbryta havandeskapet. Det vore enligt talarens mening bättre att icke nu vidtaga någon åtgärd; läkarna borde ingripa först om deras ställning skulle bli hotad.
    I diskussionen yttrade sig även bl. a. doktor W. GÅRDLUND, vilken sedermera närmare utvecklat sina åsikter i förutnämnda broschyr. Denna innehåller, förutom historiska och statistiska uppgifter, även en utredning om straffhotets verkan, fosterfördrivningen från straffrättslig synpunkt, nödvändigheten av strafflindring, sociala åtgärder,

160 GEORG STJERNSTEDT.bättre än straffhotet ägnade att motverka fosterfördrivningen, m. m. Här skall emellertid blott beröras författarens uttalanden beträffande läkarnas förhållande till framkallad abort och indikationerna för densamma. Han påvisar sålunda bl. a., att om man går blott 20 — 30 år tillbaka i tiden, skall man finna, att de medicinska orsakerna till avlägsnandet av ett foster under de senaste decennierna väsentligt tilltagit i antal. "Då här talet om de s. k. relativa indikationerna", säger författaren, "uppstod, d. v. s. att ett förmodat förvärrande av en allvarlig sjukdom genom ett havandeskap kunde berättiga till havandeskapets avbrytande med konst, höjdes från flera håll inom läkarkretsarna varnande röster. De flesta klinici motsatte sig t. ex. principiellt lungtuberkulos såsom dylik indikation". Nu ha emellertid flertalet läkare alltmer givit efter för den så att säga humanare riktningen. Förf. framhåller ock, att vid bedömandet av en relativ indikation måste en viss personlig erfarenhet och subjektiv uppfattning göra sig gällande hos den behandlande läkaren. Samhället måste därvidlag ordna så, att det förtroendefullt kan lita på sin läkarkårs goda kunskaper, högt stående rättskänsla och omutlighet inför lagen såväl från ekonomisk som från medlidsamhetssynpunkt.
    Doktor Gårdlund omnämner, hurusom flera av Tysklands framstående gynekologer opponerat sig emot den där föreslagna anmälningsplikten för läkare, bl. a. därför, att en högt stående kår därigenom skulle ställas under förmynderskap endast därför, att inom densamma några utskott funnes. Förf. uttalar ock sin övertygelse om att majoriteten inom den svenska läkarkåren skulle motsätta sig införandet av en anmälningsplikt i den form den föreslagits, "då den med fog anser, att den åtminstone ännu så länge själv bör kunna efterhålla element, som måste betraktas som en skam för kåren". Det är emellertid blott en till fallen av abortus provocatus begränsad anmälningsplikt, som författaren anser olämplig. Däremot har han intet emot en anmälningsprocedur, som skulle gälla alla aborter, d. v. s. såväl avlägsnande av ägg vid redan inträtt missfall (där det kan vara läkarens plikt att ingripa för att rädda patienten från allvarliga komplikationer) som ock de aborter, vilka läkaren avsiktligt framkallar (verklig fosterfördrivning); att det vid anmälningen särskilt borde anmärkas, om aborten vore framkallad, vore en sak för sig. En dylik allmän anmälningsskyldighet skulle enligt författarens mening ej få något förläkaren kränkande över sig. Hans resonnemang härvid är ungefär detta: ett avlägsnande av ägget efter ett redan inträtt missfall är en åtgärd, vars berättigande står utom all tvekan, och anmälningsplikten komme alltså att omfatta även sådana fall, där densamma ej kunde få karaktären av att behövas för att läkaren skulle fria sig från misstanken om att förfara illegitimt.
    I fråga om den föreslagna konsultationsplikten vid abortus provocatus framhåller förf. såsom sin åsikt, att det vore mindre lyckligt, om man stipulerade, att en av de två konsulterande läkarna skulle besitta någon särskild kapacitet i viss riktning, t. ex. vara specialist, kliniker etc. Detta bl. a. på den grund, att en relativ indika-

LÄKARESYNPUNKTER I FOSTERFÖRDRIVNINGSFRÅGAN. 161tion starkt kan influeras av patientens sociala förhållanden, som måhända endast kunde bedömas av hennes mångårige läkare. "Så kan", säger förf., "ett havandeskap vid ett svårt hjärtfel, njurlidande etc. i händelse av patientens livliga önskan att få ett barn få fortgå under sträng läkarobservation och mer eller mindre permanent sängläge hos den välsituerade, under det att något dylikt hos den självförsörjande är otänkbart. En lungtuberkulos, som hos den förra ej behöver förvärras av havandeskapet, kan genom den senares oförmåga att sköta sig under denna tid eller genom en del psykiska rubbningar, som det medfört, bli en otvivelaktig indikation. I dessa förhållanden har ofta klinikern svårt att sätta sig in, som mer ser på fallets objektiva sidor."
    Förf., som anser, att det f. n. överhuvud icke finnes något behov av att skapa direkta lagparagrafer, som reglera läkarnas förfaringssätt i fråga om avbrytande av havandeskap, kommer även in på frågan om de rent sociala indikationerna och anser, i likhet med vad prof. Forssner uttalat, uppenbart, att det ej kan tillkomma läkaren att bestämma över dessa. "Frågan skulle emellertid", menar förf., "kunna finna en ganska tillfredsställande lösning, om de fall, som efter läkarens mogna övervägande kunde tänkas komma i fråga, hänskötos till en jury, som utom av den behandlande läkaren var sammansatt av en medicinsk och en juridisk sakkunnig samt ytterligare en eller två andra lämpliga personer."
    Bland sociala indikationer nämner förf., förutom våldtäkt och moderns minderårighet, även de fall, då en sinnessjuk kommit i havandeskap, då en fattig och klen arbetarhustru står såsom enda försörjare till en stor barnskara på grund av mannens obotliga sjukdom etc. Förf. framhåller f. ö. angelägenheten av att framgå med stor försiktighet, då det gäller att medge avbrytande av havandeskap på rent sociala indikationer.

 

    Till sist kan nämnas, att Svenska Läkaresällskapet icke gjort något uttalande i frågan, ehuruväl förslag därom var uppe vid ovan omförmälta diskussion.
    Även må här erinras, att i den vid innevarande års riksdag framlagda kungl. propositionen rörande ändringar av fosterfördrivningsparagraferna i vår strafflag frågan om intressekollision eller strafffrihet vid fosterfördrivning icke alls berörts. Däremot har första lagutskottet i sitt utlåtande i anledning av propositionen gjort följande uttalande i frågan:
    "Utskottet har vidare, i samband med behandlingen av de föreslagna straffnedsättningarna för fosterfördrivning, även dryftat frågan om straffbarheten överhuvud av fosterfördrivning, företagen av kvinnan själv eller, med hennes begivande, av annan.
    I detta hänseende lärer enligt svensk rätt straffrihet inträda allenast om det under rannsakningen styrkes, att det för att rädda moderns liv eller för att undanröja en allvarligt hotande fara för hennes hälsa befunnits nödvändigt att avbryta havandeskapet. Där-

162 GEORG STJERNSTEDT.emot torde kvinnan ej gå fri från straff, om hon exempelvis söker fördriva sitt foster, sedan hon blivit havande till följd av våldtäkt, eller förövar sådant brott under trycket av ett svårt socialt eller ekonomiskt nödläge.
    Frågan huruvida och i vad mån lagen bör uttryckligen stadga straffrihet för dylika ömmande fall kan enligt utskottets förmenande icke avgöras utan en ingående och allsidig utredning. Med hänsyn till räckvidden av ifrågavarande spörsmål samt den stora vikten ur social synpunkt av att detsamma med det snaraste bringas till en tillfredsställande lösning, har utskottet emellertid velat i detta sammanhang uttala som ett önskemål, att vid den fortsatta revisionen av 14 kapitlet strafflagen frågan om fosterfördrivnings straffbarhet i hela dess vidd upptages till prövning."
    Något fall, där frågan om medicinsk indikation för abort varit föremål för svensk domstols prövning, är mig icke bekant.


Georg Stjernstedt.