SINNESUNDERSÖKNINGARNA I KRITISKT LÄGE.
AV
ÖVERLÄKARNA R. LINDQVIST OCH L.-I. LUNDSTRÖM.
Då de nya lagbestämmelserna gällande SL 5:5 och 5: 6 trädde ikraft d. 1 jan. 1946 med ändrade synpunkter på den kriminalpolitiska behandlingen av framför allt de s. k. psykopaterna, hade man kanske väntat sig en avsevärd nedgång i antalet sinnesundersökningar. En sådan har emellertid icke kunnat iakttagas, även om en viss minskning ägt rum, i någon mån sannolikt sammanhängande med beredskapens upphörande. Antalet rättspsykiatriska utlåtanden i brottmål voro
| 1940 | 1941 | 1942 | 1943 | 1944 | 1945 | 1946 | 1947 |
| 739 | 998 | 1,255 | 1,531 | 1,746 | 1,676 | 1,487 | 1,317 |
Att domstolarna fortfarande i så stor utsträckning sända fall till undersökning torde till stor del bero på deras behov av psykiatrisk expertis vid tillämpningen av ett straffrättsligt förfarande, som har starkt differentierats i riktning mot ett ökat hänsynstagande till individualpreventiva synpunkter. I någon mån vågar man väl häri också se ett gott förtroende till den nuvarande rättspsykiatriska organisationen, som trädde i verksamhet samtidigt med de berörda lagändringarna.
Denna organisation fick emellertid från början en kvantitativt otillräcklig utformning, med bl. a. alltför få utbildningstjänster. Värre är, att rekryteringssvårigheterna för dagen visa sig synnerligen stora. För semestrar och tjänstledigheter ha vikarier oftast icke kunnat uppbringas, och några ordinarie tjänster ha måst besättas på vakans eller långa tider stått tomma. Så har överläkartjänsten vid en av fångvårdens rättspsykiatriska avdelningar helt nyligen ledigförklarats för andra gången under ett år, utan att en enda sökande anmält sig. Dessa svårigheter bero till stor del på bristen på läkare i allmänhet och psykiatriskt utbildade i synnerhet. Hela den statliga sinnessjukvården har för närvarande en skriande brist på kompetent folk i underläkarbefattningar, vilka till omkring 40 % lära uppehållas av medicine kandidater och utlänningar. För rättspsykiatriens vidkommande kan man inte använda sig av ett sådant provisorium, eftersom denna specialitet kräver särskild förfarenhet utöver en omfattande allmänpsykiatrisk utbildning. Det ensidiga arbetet ter sig för mången mindre lockande. Utländsk arbetskraft kan så gott som aldrig användas. Biträdande personal, särskilt socialassistenter, står heller icke till buds i önskad utsträckning. Socialassistenterna,
i allmänhet utexaminerade från socialinstituten i Stockholm och Göteborg, äro i lönehänseende placerade så lågt, att tjänsterna ha blivit utbildnings- och genomgångstjänster på väg till bättre avlönade befattningar inom socialvården.
Organisationen har heller icke kunnat bära belastningen på ett tillfredsställande sätt. Detta gäller särskilt fångvårdsstyrelsens avdelningar för de häktade, medan sinnessjukhusens stationer för »frifotingarna» ännu någorlunda balansera sig fram, ingen vet dock hur länge. För de häktade ha på flera håll undersökningstiderna förlängts med uppskov på flera månader, och läget kan utan överdrift sägas vara mycket kritiskt. Redan i maj 1947 gjorde JO en framställning till K. M:t om åtgärder för undanröjande av dessa missförhållanden vid fångvårdens sinnessjukavdelningar, och har i dagarna — september 1948 — återkommit med samma hemställan, som nu främst gäller avdelningarna vid Håga, Härlanda och Långholmen. Den sista framställningen torde ha utlösts av bl. a. en klagoskrivelse från ordförandena vid Göteborgs rådhusrätts brottmålsavdelningar. JO har ansett, att åtgärder på längre sikt äro nödvändiga. Strafflagberedningen har tidigare kraftigt tagit till orda i frågan, och enskilda jurister ha offentligt gått till anfall mot förhållandena, vilka betraktas som oefterrättliga. Dock har betonats, att dessa icke bero på försummelser från läkarnas sida.
Man har bl. a. ondgjort sig över utlåtandenas längd och omständlighet. Man har ansett det vara onödigt med referat av fakta, som redan är kända för domstolen, den s. k. reciten. Man har kritiserat de utförliga familje- och barndomsanamnestiska beskrivningarna, vidare ifrågasatt, om det är nödvändigt att »ändevända» den tilltalade och »för världen kungöra att vederbörande biter på naglarna eller kissade i sängen under sin ungdom». Önskemålen äro emellertid, som man snart kanse, åtskilligt skiftande. Några önska, att slutomdömet skall föregås endast av en kort redogörelse för det aktuella tillståndet. Studerar man rättspsykiatriska utlåtanden från andra länder, t. ex. Danmark, där de vanligen ha något mindre omfattning än våra, intager emellertid beskrivningen av aktualbilden en ganska obetydlig plats. Det s. k. epikritiska resonemanget, som leder fram till diagnosen och spelar en väsentlig roll i de svenska utlåtandena, redovisas endast summariskt eller icke alls. Undersökningsläkaren går direkt till konklusionerna. Däremot får anamnesen en mycket stor plats, vilket är fullt förklarligt, eftersom den utgör ett synnerligen viktigt material för nästan all psykiatrisk bedömning och alldeles särskilt för den rättspsykiatriska. Många domstolsjurister önska på goda grunder, att samtliga fakta, på vilka läkaren grundar sina slutsatser, utförligt redovisas. Det är dock domaren, som skall ta ansvaret för fallets riktiga behandling, vilket måste innebära en värdering av läkarens omdömen. Vid ett sammanträde under 1947 i Göteborgs juristklubb, där vi hade tillfälle att närvara och debattera dessa frågor, ansågs till och med på sina håll, att testprotokollen skulle in extenso införas i utlåtandena, för att juristerna skulle kunna själva bedöma resultaten. Ett sådant förfaringssätt har emellertid — inom
parentes sagt — mindre värde än lekmannen tror, i det bedömningen av svaren kräver den största sakkunskapen och ofta baserar sig på många andra komponenter än den enkla summeringen av siffervärden. För den psykiatriske granskaren räcker det vanligen med ett kort referat, eftersom han i förväg känner metoderna. — I Norge har också framställts anmärkningar mot utlåtandenas längd. Men intressant nog förekom vid en debatt om »Den rettspykiatriske erklæring» i Oslo december 1947 påpekanden från flera håll, att om Norge som man väntar småningom kommer att söka efterfölja de svenska reformerna på strafflagsstiftningens område, måste detta »automatiskt» medföra, att utlåtandena göras bredare med ingående kartläggning av vederbörandes egenart och person, hans släkt, uppväxtförhållanden och miljö för att lämna rätten tillräcklig vägledning i valet av den mest ändamålsenliga åtgärden och ge stöd för den fortsatta behandlingen. Liknande uttalanden ha gjorts från Danmark.
Mycket ofta motsvarar ett långt utlåtande icke alls en omfattande undersökning. Det blir i allmänhet mer tidsödande att koncentrera och nedskära en utsaga än att lämna den direkt till renskrivning. Fall, som ha kunnat genomplöjas med resultatrika men därför ej särskilt tidskrävande undersökningar, äro mången gång sedan lätta att bedöma, medan andra, där själva undersökningsfynden bli magra och journalen kort, te sig betydligt mer intrikata och kräva en grundligare observation. Man får icke förmena läkaren att göra utredningen så grundlig som han anser nödvändigt. Detaljer, vilka lekmannen finner onödiga, kanske rentav löjliga eller olämpliga att rota i, kunna i själva verket vara av synnerligen stort värde för bedömningen och diagnosen. Denna måste ofta grundas på en lång rad av olika data, och ju allsidigare den psykologiska bilden blir, desto bättre grunder läggas för diagnostiska konklusioner, behandlingsförslag och prognostiska uttalanden. Att sedan uppgifterna spikas in i journalen tar icke så mycket tid i jämförelse med allt det redan utförda arbetet. För den som skall granska utlåtandet är den fylliga redogörelsen nästan nödvändig, och för en senare undersökning kan den vara av omistligt värde, dessutom torde upplysningar, som läkaren själv har införskaffat, icke utan risker kunna lämnas odeklarerade.
Man har föreslagit, att medicinalstyrelsens granskning av samtliga utlåtanden skulle inskränkas. Onekligen medverkar den till att göra dem mera vidlyftiga. Man skulle också kunna tycka, att en sådan kontroll vore onödig med den fasta organisation, som har vuxit fram, men frågan är, om läget just nu medger, att den slopas. Vad som nyss anfört som rekryteringssvårigheterna kan stå som ett observandum. Medicinalstyrelsens ingripande gäller praktiskt taget aldrig diagnoserna utande kriminalpolitiska behandlingsförslagen, vilka kräva särskilda kunskaper och erfarenhet. Styrelsens yttranden, som i stor utsträckning tillkomma på domstolarnas framställning, utgöra ett ganska konstant antal, för åren 1946 och 1947 268 resp. 269, och såvitt vi veta har den endast i ett mycket lågt procenttal företrätt en annan mening än läkaren. Kan
den nuvarande rättspsykiatriska organisationen vidmakthållas, bör man väl kunna tänka sig en minskning i denna centrala prövning.
Vilka ingripanden och effektiva åtgärder kan man då föreslå? Med yrkandet, att domstolarna icke längre skola godtaga undersökningsavdelningarnas överbelastning som skäl för anstånd, är man, såvitt vi kunna förstå, inne på en mycket farlig väg. Om läkaren pressas att forcera arbetet, där det överhuvudtaget vore möjligt, kommer nämligen utan tvekan undersökningarnas kvalitet att försämras, arbetet att bli otillfredsställande och otrivsamt, tjänsterna att te sig ännu mer avskräckande. Sämre kvalitet måste medföra en ökad otrygghetskänsla för domstolarna i deras viktiga avgöranden och därav ett behov att än oftare hänvända sig till medicinalstyrelsen. Och måste man inte vänta sig, att ett mera summariskt förfarande leder till än bittrare klagomål och talrikare vädjanden till högre rätt? Har man då vunnit något?
Den radikala lösningen utgöres av betydligt förbättrade avlöningsförmåner för såväl de ordinarie läkarna som dem i utbildningsbefattningar samt, icke att glömma, för socialassistenterna. I medicinalstyrelsens petitaframställning från oktober 1947 framlades förslag om lönegradsuppflyttning till Ca 32 för samtliga överläkare vid undersökningsavdelningarna under motivering, att rekryteringssvårigheter redan yppat sig och att det visat sig, att kvalificerade krafter inom rättspsykiatri en gärna söker sig över till den egentliga sinnessjukvården med de bättre förmåner, som där erbjudas. »I betraktande av de speciella samhällsuppgifter, som ifrågavarande läkare ha att fullgöra och vilka icke tåla uppskov, finner styrelsen erforderligt att åtgärder vidtagas för att göra överläkartjänsterna vid de rättspykiatriska avdelningarna mera lockande.» Styrelsen ansåg sig så mycket hellre göra detta förslag, som det här rör sig om ett mycket begränsat antal läkare, vilkas avlöningsförmåner icke beräknas kunna få någon prejudicerande betydelse. Styrelsen framhöll dessutom, att fler utbildningstjänster böra tillkomma, eftersom antalet rättspsykiatrer är mycket ringa i förhållande till det faktiska behovet. Vidare fann styrelsen det erforderligt för att kunna nyanställa och behålla socialassistenter, att deras löneförmåner förbättras. Deras antal borde också ökas.
Medicinalstyrelsens framställning strandade i statskontor och lönenämnd. Det ansågs bl. a. finnas skäl att samordna denna fråga med en lönereglering för samtliga statligt anställa psykiatrer, och en sådan är säkerligen starkt av nöden, men man undrar då, hur länge den tål att väntas på och vad ett dröjsmål kan kosta. Man har försökt lösa konflikten genom att anlita andra, i den rättspykiatriska undersökningsorganisationen icke ingående läkare, men detta har ej lett till något väsentligt resultat. De erbjudna arvodena ha betraktats som alltför låga och lära f. n. vara föremål för behandling inom läkarsammanslutningarna. Man torde emellertid icke kunna räkna med många villiga krafter. Sinnessjukvårdens läkare äro i allmänhet alltför nöjda att ha sluppit undan dessa betungande undersökningar, som de vanligen fått utföra utan någon som helst assistens.
Däremot skulle man kunna tänka sig ett system, som delvis praktiseras i våra grannländer, i den mån det författningsmässigt låter sig ordna, nämligen att intresserade läkare med annan huvudverksamhet erbjudas deltidstjänster på vissa rättspsykiatriska avdelningar mot ett fast arvode av rimlig storlek. Sådana tjänster skulle troligen verka mera lockande, läkaren kunde räkna med en jämn biinkomst, hans arbete bleve mindre krävande och betungande genom att han ägde anlita alla avdelningens resurser, och hans verksamhet komme att stå under ledning och övervakning av vederbörande överläkare. Detta senare förefaller oss vara särskilt betydelsefullt. Härigenom skulle man undvika en sprängning av den nuvarande organisationen, som sker genom ovannämnda lösa förordnanden, vilka betyda en olycklig återgång till den gamla ordningen med dess många och stora olägenheter icke minst för domstolarna.
Säkerligen skulle också antalet rättspsykiatriska undersökningar kunna minskas. Ett medel härtill vore ett flitigare utnyttjande av vad som i dagligt juridiskt tal kallas »den lilla undersökningen», d. v. s. jämlikt lagen om särskild förundersökning, nota bene om sådana i görligaste mån överlämnas till rättspsykiatrerna. Dessa äro nämligen numera i stort sett de enda, som äro skickade att avgöra den i sammanhanget oftast svåraste frågan, nämligen när en tidsödande och kostbar »stor» sinnesundersökning utan större risk kan underlåtas. Man skulle härigenom komma närmare det teoretiskt ideala förfarandet, att rättspsykiatrerna alltid fick medverka vid utsovringen av fallen. För att ytterligare understryka betydelsen härav må vi nöja oss med att hänvisa till ARNE DUNGES artikel i SvJT 1948 s. 500.
Rättspsykiatrerna i Göteborg ha de sista två åren verkställt 72 sådana förundersökningar. Endast 6 fall ansågos behöva komma ifråga för en fullständig rättspsykiatrisk utredning, och för alla de övriga tilltrodde sig läkarna kunna skissera eller tillstyrka behandlingsförslag, trots att förundersökningarna givetvis måste bli åtskilligt mer summariska och uttalandena i dem icke kunna få samma säkra grund. Tilläggas bör kanske, att läkarna i allmänhet hade tillgång till anamnestiska utredningar, vilka enligt lagen om särskild förundersökning företagits av socialt verksamma och erfarna personer. Mot bakgrunden av Dunges resultat vid undersökningarna enligt straffverkställighetslagen (18 av 133 utan rättspsykiatrisk undersökning dömda skulle sannolikt av läkare ha bedömts enligt SL 5:5) kan det synas egendomligt, att i endast 6 av de 72 förundersökningsfallen den »stora» undersökningen befanns motiverad. Men förklaringen är, att medan det i hälften av de 18 fall Dunge ansåg troligen felbedömda av domstol var fråga om psykiska defekttillstånd och sjukdomar, som sällan eller aldrig förekomma tidigare än i medelåldern eller hög ålder, voro av våra förundersökningsfall i det närmaste 3/4 i åldern 16—21 år och 9/10 i åldern högst 25 år. Domstolarnas avsikt med dessa undersökningar har oftast varit att höra läkarens åsikt om lämpligheten av ungdomsfängelse eller villkorlig dom. Av de häktade, som genomgått rättspsykiatrisk undersökning på Härlan-
da, sedan avdelningen där öppnades i maj 1947, hade däremot endast knappa 5 % undergått läkarförundersökningar. Domstolarna måste alltså i betydligt ökad omfattning och för fler kategorier utnyttja sådana förundersökningar, om man genom dem skall kunna åstadkomma en mera betydande inskränkning av de »stora» undersökningarnas antal.
Man frågar sig också, om icke domstolarna i större utsträckning borde ta del av det även för sådana avgöranden värdefulla material, som utgöres av verkställighetsundersökningarna av tidigare straffade. Alla som efter d. 1 juli 1946 ha dömts till fängelsestraff och straffarbete om minst 6 månader samt till förvaring ha ju blivit obligatoriskt undersökta av läkare, oftast psykiater, och av styresmannens och läkarens »berättelser» finnes ett exemplar arkiverat hos fångvårdsstyrelsen. Vi be här få hänvisa till TORSTEN SONDÉNS artikel i Tidskrift för kriminalvård 1948 s. 1 »Verkställighetsundersökningarna, Några synpunkter och erfarenheter». Även kan man ifrågasätta, om icke läkarförundersökning skulle kunna ersätta »stor» sinnesundersökning i fall, där en eller flera sådana verkställts under de senaste åren och läkaren icke funnit SL 5: 5 tillämplig. Av dem, som genomgått rättspsykiatrisk undersökning på den nya avdelningen på Härlanda, hade 1/4 förut varit med om samma procedur och hälften av dessa flera gånger. (Rekordet slogs av en som 1947 undersöktes för femte gången efter att två år tidigare ha blivit undersökt två gånger i följd. Naturligtvis har domstolen för många sådana fall tänkt sig möjligheten av förvaring, men kunde icke till och med här ibland vara möjligt att välja ovan föreslagna väg? Rättspsykiatern kunde med tillgång till tidigare utlåtanden och andra handlingar på begäran uttala sig i ett förundersökningsintyg angående den tilltalades sinnesbeskaffenhet, straffemottaglighet och vådlighet, om han icke fann skäl tala för vård på sinnessjukhus.
Man måste emellertid understryka, att en nedskärning av antalet »stora» undersökningar icke gör sådana åtgärder överflödiga, vilka syfta till att säkra och förbättra den åstadkomna rättspsykiatriska organisationen. Även om arbetsbördan minskades åtskilligt, torde organisationen i sitt nuvarande skick ändå icke vara tillfyllest. Läkarna vid fångvårdens avdelningar ha även andra uppgifter, t. ex. att omhändertaga vårdfall och utföra undersökningarna enligt verkställighetslagen. Dessa kunna för närvarande icke medhinnas på önskvärt eller ens föreskrivet sätt, och ha t. o. m. måst uppdragas åt icke-psykiatrer. Härigenom minskas deras värde som underlag för domstolarnas ställningstaganden i sådana frågor, som ovan berörts. Liknande gäller förundersökningarna, som enligt vårt förslag borde utföras betydligt oftare och om möjligt av rättspsykiatrer.
Det kan måhända framkomma andra förslag värda att debattera. I den just nu brännande situationen anse vi, att synpunkterna från de rättspsykiatriskt verksamma läkarna och deras förening böra beaktas, innan man skrider till ytterligare åtgärder.