"3rd world congress on medical law." Samarbete mellan vetenskapsmän inom skilda fack (tvärvetenskap) är ju en urgammal företeelse. Den efter hand ökande specialiseringen har emellertid under de senaste decennierna föranlett många framstötar om behovet av vidgade tvärvetenskapliga kontakter liksom kontakter i övrigt mellan experter inom skilda områden. Åtskilliga sådana har också kommit till stånd bl. a. såvitt gäller rättsvetenskap. Ett exempel härpå utgör världskongresserna om "medical law". Några glimtar från 1973 års kongress, som hölls i Gent d. 19—23 aug. 1973, skall här återges.
Kongressen samlade ett mycket stort antal deltagare, däribland också flera svenska läkare och jurister, och åtskilliga rapporter föredrogs och diskuterades.
Bland ventilerade spörsmål må nämnas problem rörande samtycke från patient eller honom närstående till ingrepp, läkares ansvarighet för felaktiga ingrepp, abort, den juridiska skillnaden mellan barn och foster, transplantation av organ från levande och döda och dödsbegreppet, eutanasi, dataregister inom hälsovården, den medicinska vetenskapen i bevisningens tjänst, missbruk av narkotika, patientens rätt till hälsovård, läkemedelsindustrins ansvarighet, frågan om tvång i samband med spårande av kontakter för bekämpande av veneriska sjukdomar m. m. Även mer allmänt etiska synpunkter rörande läkarens uppgifter och gränserna för hans verksamhetsområde framkom.
Frågan om samtycke, särskilt s. k. "informed consent", kom att ägnas speciell uppmärksamhet. Man kan här skilja mellan samtycke av vuxna, som icke är senila eller eljest mentalt icke fullt kapabla människor, å ena sidan, och samtycke av minderåriga samt av mentalt icke fullt kapabla vuxna, å andra sidan. En speciell samtyckesfråga uppkommer, när organ skall tagas från en hjärndöd person för transplantation till en levande person. Vad gäller sam-
tycke baserat på information redogjorde Dr. R. Bucklin och Dr. S. Johnson från San Diego i Kalifornien för ett amerikanskt försök att få till stånd mer tillfredsställande förhållanden än tidigare. På grund av vissa rättsfall, där avsaknad av patientens egenhändigt undertecknade samtycke till en operation, som medförde skada, av domstol bedömdes mycket allvarligt, beslöt en grupp amerikanska läkare för några år sedan att söka utarbeta ett system för full information till patienten före en operation. Resultatet blev en prototyp till en kombination av ett dokument och en bok (DocuBook). I boken, som är illustrerad, beskrives förfarandet inklusive möjliga risker, och den är avsedd att läsas och behållas av patienten. I dokumentet erkänner patienten, att han har beretts tillfälle att läsa nyssnämnda information, samt undertecknar detsamma, varefter samtycket införes som "informed consent" i hans medicinska journal.
Frågan huruvida krav å bevittning av samtycke kan vara motiverat synes i regel icke stå i förgrunden. Frågan har emellertid aktualiserats när det gäller transplantation av organ. Märk i detta sammanhang vittneskrav på skilda rättsområden i svensk rätt, t. ex. inom testamentsrätten och när det gäller äktenskapsförord, bodelning och arvskifte. Frågan om vittnenas uppgift att säkerställa bevisning, att mana till eftertanke och/eller att förhindra tvång, svek och andra materiella ogiltighetsanledningar borde vara värd en ingående diskussion även när det gäller samtycke i medicinska sammanhang. Det förefaller som om det främst varit säkerställande av bevisning, som här har tillmätts betydelse. Intressant är, att enligt en rapport av professor G. Küchenhoff från Würzburg kravet på patientens samtycke enligt västtysk rätt anses kunna grundas på bestämmelsen i art. 1 i den västtyska grundlagen om skydd förmänniskans värdighet, vilket stadgande tillsammans med en annan bestämmelse i grundlagen om människans rätt att fritt utveckla sin personlighet anses utgöra grund för den genom domstolspraxis väl utvecklade tyska personlighetsrätten, till vilken Sverige icke har någon egentlig motsvarighet.
Självbeslutandemöjligheten gäller även ingrepp efter döden, postmortala ingrepp. Enligt art. 1 i den tyska grundlagen finnes nämligen ett anspråk å aktning. För minderåriga är det oftast vårdnadshavarens samtycke, som skall inhämtas. För förfoganden efter den minderåriges död krävs den minderåriges samtycke. Efter döden kan de nära anhörigas samtycke ibland ersätta den dödes samtycke. Dessa har ju också en begränsad förfoganderätt över hans kropp. Küchenhoff menar, att dylikt samtycke icke kräves blott i det fall, då en ögonblicklig organtransplantation för att rädda en annan människas liv är aktuell. Ingreppet är då rättfärdigat "aus übergesetzlichem Notstand".
Helt allmänt kan sägas, att någon form av samtycke i olika länder synes krävas, när det gäller ingrepp å levande patienter, varvid när det gäller minderåriga liksom vuxna mentalt icke fullt kapabla andras samtycke vanligen får ersätta patientens. Ofta synes muntligt samtycke anses tillräckligt, och det förekommer, att dylikt samtycke anses kunna presumeras på grund av tidigare beteende. Så i Danmark. Intressant är att notera, att frågan om samtycke fått en särskild aktualitet vid transplantation av organ från en levande eller hjärndöd människa till en annan. Det påpekades bl. a., att föräldrars samtycke till transplantation från minderårigt barn icke borde godtagas, om barnet självt icke hade någon nytta av ingreppet.
Nämnas må, att vittneskrav för transplantation av vävnader uppgavs vara olika i modellagar i USA, å ena sidan, och i Canada, å andra sidan. Canadas Human Tissue Act 1970 kräver skriftligt samtycke men icke bevittnat sådant,
under det att USA:s Uniform Anatomical Gift Act, som i ett antal hänseenden har antagits i USA åren 1969—71, kräver två vittnen till samtycket. De synnerligen skiftande reglerna om samtycke för läkaringrepp och därtill knutna formkrav synes utvisa behovet av en på grundlig utredning framför allt om formkravets uppgifter baserad preciserad lagstiftning därom. För svensk rättsdel synes viss ledning kunna erhållas från formkrav inom andra områden, t. ex.inom familjerätten och kollektivavtalsrätten och rörande fastighetsköp. Det må dock samtidigt framhållas, att det såvitt gäller formkrav i praktiken lätt synes uppkomma en diskrepans mellan lagstiftarens intentioner och domstolarnas praxis. Se därom t. ex. min uppsats "Några anteckningar om formkrav inom svensk familjerätt" i Festskrift för Borum, 1964, och där anförd litteratur.
När det gäller läkarvård sättes emellertid frågan på sin spets, då skada inträtt efter läkaringrepp, och då ter sig partsförhållandena litet annorlunda än i de sistnämnda fallen.
I samband med transplantation har begreppet hjärndöd börjat nå viss användning. Tidigare synes hjärtdöd utan särskild lagstiftning därom ha varit det allmänt använda dödsbegreppet. Det har nu förekommit, att hjärndöd har accepterats i rättspraxis och t. o. m. i lagstiftning, så i Kansas, Maryland ochVirginia i USA, där hjärndöd accepteras som ett alternativ till hjärtdöd.
Tanken att acceptera hjärndödbegreppet som avgörande väckte emellertid opposition på kongressen bl. a. från japanskt och holländskt håll. Det hävdades bl. a. icke vara etiskt tillfredsställande att använda ett så relativt livsbegrepp som en anknytning till människans medvetande skulle utgöra. Det ansågs kunna medföra en relativism även i andra avseenden såsom att läkare tillmätte i sitt handlande välväxta och effektiva människor större värde än t. ex.handikappade och ineffektiva människor. Risken för manipulation med människor ansågs betydande. Den tanken framkom också, att man icke borde överlåta bestämmandet av när döden inträffat till en enda läkare utan att det borde bestämmas av ett läkarteam för att förhindra godtycke. Det borde ej heller bestämmas av skiftande och temporära problem som t. ex. behov av organ för transplantation.
Vad händer då, om erforderligt samtycke icke lämnas till ett läkaringrepp eller läkaren eljest gör något fel vid utförandet av detsamma. Åtminstone i USA har det under senare tid blivit vanligare med processer på grund härav, varvid det dock sällan blir fråga om straffansvar men väl om skadestånd. Man kan konstatera en viss tendens bland amerikanska läkare att hellre vilja få skiljedom än domstols dom i detta sammanhang. Förutom skiljedomsförfarandets snabbhet och brist på offentlighet synes framför allt bristande tro på en lekmannajurys opartiskhet och kunskaper här spela in.
Det främsta värdet av kongresser av denna typ torde vara, att uppmärksamheten riktas på ett antal juridiska problem av gemensamt intresse för läkare och jurister, särskilt sådana som hänger samman med nya landvinningar på den medicinska vetenskapens område, även som på vissa lösningar av desamma eller förslag därtill i skilda länder. Härutinnan var kongressen givande. Det framgick klart vilka omfattande och intressanta uppgifter för rättsvetenskapsmän, lagstiftare och andra jurister, som finnes på detta område. En av de frågor, där man dock saknade en verkligt ingående diskussion, var läkarsekretessen, som ju nu blivit särskilt aktuell tack vare dataregistren.
Åke Lögdberg