Rätt att dö, plikt att hålla vid liv
Den 22 mars i år, 1979, anordnade Sveriges medicinsk-juridiska förening och Svenska avdelningen av Internationella juristkommissionen en debatt om grunderna för olika synsätt på självmord och dödshjälp. Teologiska, medicinska och juridiska synpunkter anfördes från en panel, i vilken jag ombetts medverka med ett anförande om straffrättsliga aspekter på temat.
Ämnets aktualitet är uppenbar. Det mål om s. k. dödshjälp som prövats i tingsrätt och hovrätt och fullföljts till Högsta domstolen har rönt stor uppmärksamhet. Långvårdens problem och allmänhetens inställning till denna snabbt växande del av sjukvården har stor politisk aktualitet och blev för en tid sedan blixtbelyst genom händelserna vid Östra sjukhuset i Malmö. Men oberoende av massmedias flyktiga uppmärksamhet är frågor om ansvar och vård i samband med livets slut viktiga och engagerande. För dem som arbetar i sjukvården är det nödvändigt med riktlinjer i vården av svårt sjuka och döende patienter. Den pågående utredningen om vård i livets slutskede (S 1974: 09) sysslar med dessa frågor och bör resultera i ökad klarhet i medicinskt och etiskt hänseende. Det är emellertid naturligt att sjukvårdspersonal och andra efterlyser ett juridiskt "facit" för handlandet i dessa situationer. Det är också naturligt att man visat otillfredsställelse över de svar man fått. Dessa har uppfattats så, att några bestämda gränser mellan straffbart och straffritt handlande inte kan anges. Den straffrättsliga bedömningen har setts som ett, om än oklart, hinder för en anpassning av vården till etiska och humanitära hänsyn i en tid av snabb teknisk och medicinsk utveckling. Möjligheten till åtalseftergift enligt RB 20: 7 punkten 3 eller påföljdseftergift enligt BrB 33: 4 bedöms inte som en lösning av problemet. Krav har framförts på lagstiftning för att skapa klarhet. I februari i år anförde statsrådet Hedda Lindahl i anledning av en interpellation i riksdagen1.
Varje person som söker sjukvård måste självfallet kunna lita på att allt görs som är möjligt för att bota och lindra de sjukdomar eller besvär som han lider av. Alla har samma värde, oavsett ålder och hälsotillstånd. Vi får inte skapa regler som kan leda till oklarhet i detta avseende.
Den som är vid medvetande har rätt att vägra behandling. Om patienten är medvetslös eller om det av andra skäl inte går att få kontakt med patienten, är huvudregeln att läkaren skall ge sådan behandling som är medicinskt motiverad. Det ankommer alltså på den ansvarige läkaren att i sådana fall avgöra vilka åtgärder som bör vidtas med hänsyn till patientens tillstånd.
När det gäller förutsättningarna för att avbryta livsuppehållande behandling är rättsläget klart. Jag vill erinra om att denna fråga har behandlats ingående i
socialutskottets betänkanden 1974: 31, 1975: 8 och 1976/77: 12. I förstnämnda betänkande uttalade utskottet att mycket starka skäl talade för att det liksom tidigare måste ankomma på vederbörande läkare att avgöra vilken behandling som skall ges patienten. Med hänsyn härtill, och då förtroendet för läkarnas behandling av de sjuka allvarligt skulle kunna rubbas av en lagfäst regel om passiv eutanasi, ville utskottet inte förorda en ändrad lagstiftning på området. Utskottet kunde inte heller ställa sig bakom förslaget att läkare skulle tillerkännas rätt att respektera en i förväg utfärdad skriftlig viljeförklaring. Utskottet framhöll att det skulle vara förenat med betydande olägenheter från både praktisk och juridisk synpunkt att tillerkänna en sådan viljeförklaring från patienten bindande verkan. I betänkandet 1975: 8 framhöll utskottet bl. a. att ingenting inträffat efter 1974 års riksdagsbehandling som borde föranleda en annan bedömning av frågan om livsuppehållande behandling. Med hänsyn till den fortgående debatten på området ansåg utskottet i sitt betänkande 1976/77: 12 det nödvändigt att utredningen (S 1974: 09) om sjukvård i livets slutskede närmare borde belysa hithörande frågor. Det är emellertid angeläget att vi alla, både yngre och äldre, lär oss att umgås med tanken på sjukdom, lidande och död på ett naturligt sätt. Här behövs en fortsatt diskussion om hur vi skall lära oss detta. Jag anser det för min del lämpligt att vi avvaktar utredningens synpunkter och förslag, innan vi ännu en gång tar upp en debatt om dessa verkligt svåra frågor.
Trots att den nämnda utredningen ännu pågår och trots att det omtalade "dödshjälpsmålet" när detta skrivs inte avgjorts i högsta instans vill jag efter mitt deltagande i den inledningsvis nämnda debatten försöka bidra till dessa frågors belysning. Det synes mig nämligen möjligt att skapa en något större klarhet beträffande den juridisk-straffrättsliga följden av olika handlingssätt. Man kan enligt min mening hävda att gällande rätt drar gränsen mellan straffbart och straffritt handlande på ett mera nyanserat sätt än vad som tycks vara vedertagen uppfattning åtminstone bland icke-jurister. Den nyanserade gränsdragningen går vidare att "läsa fram" ur det straffrättsliga regelsystemet på ett sätt som kanske kan tillfredsställa önskemålen om ett juridiskt "facit".
En rätt att dö finns enligt svensk rätt, i den meningen att det inte är straffbart att försöka begå självmord eller, i princip, medverka till självmord. Självmord är inte något brott enligt svensk rätt. Att anstifta — förmå — något att begå självmord kan ändå föranleda ansvar, men då för dödande. Sådan blir bedömningen när påverkan varit så avgörande att den kan jämställas med ett direkt dödande.
Svensk rätts inställning till självmord kan förklaras som ett utslag av principen att ett angrepp riktat mot egen rättssfär inte är något brott. Den principen är en av de s. k. allmänna objektiva ansvarsfrihetsgrunderna, som så att säga utgör undantag från de olika brottsbeskrivningarna. Lagtexten ger dock en enklare förklaring: straffbuden om mord, dråp och vållande till annans död talar om att beröva annan livet respektive orsaka annans död.
Men om man inte kan utföra det självmord man åstundar? Har man en rätt att dö om detta kräver att någon annan hjälper till? Här kolliderar rätten att dö med förbudet att döda. Ett sådant förbud finns otvivelaktigt i svensk rätt, även om det är försett med vissa inskränkningar genom de delvis lagreglerade, delvis i praxis fastslagna ansvarsfrihetsgrunderna, av vilka en nyss omtalats. Gränsen mellan dödande med samtycke och medhjälp till självmord blir av avgörande betydelse för ansvarsfrågan, eftersom ansvarsfrihetsgrunden samtycke inte har generell giltighet och definitivt saknar relevans i fråga om dödande. Denna gräns kan i prakti-
ken vara svår att dra: det visar det pågående "dödshjälpsmålet", där de två instanser som hittills dömt i målet båda funnit anledning att ta upp frågan om dödande med samtycke skall anses föreligga när den sjuke själv utfört det sista ledet, nedsväljandet av tabletterna.
Samtycke medför alltså ingen inskränkning i förbudet att döda. Detsamma kan konstateras beträffande en annan s. k. ansvarsfrihetsgrund som kunde synas aktuell i de situationer det här gäller, nämligen den s. k. nödrätten. Den innebär enligt 24 kap. 4 § brottsbalken en rätt att handla bl. a. "för att avvärja fara för liv eller hälsa", "om gärningen med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt måste anses försvarlig". Lagtextens formulering ger inte utrymme för någon tillämpning vid dödande, även om det sker i starkt motiverat syfte att befria från lidande.
När det gäller gärningar inom ramen för sjukvård räknar man emellertid med en speciell ansvarsfrihetsgrund, som ett komplement framför allt till den begränsade samtyckesregeln. Läkarens rätt att utföra kroppsliga ingrepp för att bota kan anses så självklar att någon juridisk "etikett" varken är intressant eller erforderlig. När man kommer in på frågor om ansvar för t. ex. smärtlindringsåtgärder med ett påskyndande av döden som effekt kan det emellertid vara befogat att ha fastslagit, att man i straffrätten talar om en ansvarsfrihetsgrund av innebörd "hänsyn till allmänna intressen", när man vill ge en lagteknisk förklaring till läkarens rätt att företa åtgärder som för andra medför straffansvar. Härmed har dock hittills knappast avsetts annat än ansvarsfrihet för åtgärder som företagits i syfte att bota.
Det är alltså svårt att i läran om de allmänna objektiva ansvarsfrihetsgrunderna finna något stöd för att s. k. aktiv dödshjälp eller eutanasi skulle kunna tillåtas enligt svensk rätt. Två avgränsningar måste dock göras i samband med ett sådant konstaterande. Den första gäller åtgärder som har ett annat omedelbart syfte än att framkalla döden, som t. ex. smärtstillande åtgärder som bedöms som erforderliga för att lindra svår smärta men som samtidigt kan medföra att ett nära förestående dödsfall inträffar tidigare än det annars skulle ha gjort. Ett sådant förfaringssätt tycks numera allmänt accepterat och har ett klart stöd i allmänna läkarinstruktionen (1963: 341), som ger läkaren en skyldighet att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling som patientens tillstånd erfordrar. Kan läkaren inte längre bota skall han lindra. Den lagtekniska förklaringen ger den ovan nämnda särskilda ansvarsfrihetsgrunden, varigenom hänsyn kan tas till humanitära intressen och sjukvårdens syfte. Något fall av detta slag har visserligen inte prövats av svensk domstol, men i doktrinen finns samstämmiga uttalanden om att ett handlande i enlighet med den vedertagna uppfattningen från medicinskt håll är rättsenligt.2
Den andra avgränsningen som enligt mitt förmenande måste göras avser gränsen mellan aktivt och passivt handlande. En läkare som i ett akut sjukdomsskede, innan några undersökningar ännu hunnit företas, sätter in en livsuppehållande behandling, såsom näringsdropp eller respi-
rator, måste vara berättigad att vid ett senare tillfälle, när han kan överblicka situationen och konstaterar att döden är oundviklig och nära förestående, avbryta den insatta behandlingen. I sak skiljer sig inte en sådan åtgärd från ett beslut att inte sätta in den livsuppehållande behandlingen. Liksom det sistnämnda fallet förs utanför kategorien "aktiv dödshjälp" bör även avbrytande under sådana omständigheter göra det. Genom att man ser till vården i dess helhet kan dessa fall hänföras till kategorien "passiv dödshjälp", där den straffrättsliga bedömningen som nedan skall visas är en annan och väl förenlig med etiska och humanitära avvägningar. En sådan straffrättslig behandling av dessa avbrytandefall bör inte möta hinder med hänsyn till förtroendet för sjukvården eller risken för missbruk; beslutet att stänga av droppet är med säkerhet svårare att fatta än ett beslut att inte sätta igång någon sådan behandling, och rubriceringen "passiv dödshjälp" innebär som nedan skall diskuteras alls inte någon obetingad ansvarsfrihet.
Debattemats andra led, plikt att hålla vid liv, aktualiserar frågan om ansvar för s. k. passiv dödshjälp. Straffansvaret för sådant agerande, underlåtenhet att hålla vid liv, följer helt andra linjer än de hittills redovisade. Avgörande är regleringen av straff för underlåtenhet, ett av de mest omskrivna kapitlen i svensk straffrätt. I stark förkortning kan den vedertagna läran beskrivas så, att straffbestämmelser som talar om orsakande av en effekt (t. ex. att beröva annan livet eller orsaka annans död) inte är tillämpliga på passivitet — underlåtenhet att handla för att förhindra effektens inträde — annat än i vissa speciella situationer. Man talar om en rättsplikt att handla och om en garantställning, vilken skulle föreligga i huvudsakligen följande tre situationer:
1. En föreskrift att handla ges i lag, annan författning eller meddelande från myndighet; ett exempel är föräldrars vårdnadsplikt enligt föräldrabalken. En underlåtenhet att förhindra skada, som står i strid med denna vårdnadsplikt, är straffbar.
2. Ett åtagande, vanligen i avtalsform, medför skyldighet att aktivt verka för att förhindra att viss fara eller skada uppkommer; en simlärare är t. ex. vid straffansvar skyldig att ingripa för att rädda en elev från att drunkna.
3. Den som själv framkallat en viss fara är skyldig att ingripa aktivt för att förhindra att den befarade effekten realiseras och skada uppkommer; den som medfört ett icke simkunnigt barn i båt ut på djupt vatten kan ställas till ansvar för underlåtenhet att ingripa för att förhindra drunkning.
Någon generell skyldighet att ingripa för att rädda liv föreligger alltså inte. Att så är förhållandet är kanske allmänt känt när det gäller gemene man, men när fråga är om sjukvårdspersonal och framför allt läkare synes det som om man ofta utgår från att motsatsen skulle gälla. Något stöd för att läkare skulle ha en principiell skyldighet, sanktionerad med ansvarsbestämmelser, att rädda och uppehålla liv finns emellertid inte. Huvudregeln är densamma även för dessa personers ansvar. En annan sak är att undantagssituationerna för dem är betydligt vanligare förekommande än för andra persongrupper.
En läkare som påbörjat en operation är vid straffansvar förpliktad att slutföra denna. Lämnar han patienten att förblöda följer ansvar enligt
punkten 3 ovan. En skyldighet att aktivt uppehålla patienters liv kan vidare i mycket vid omfattning tillskrivas läkare enligt punkterna 1 och 2. Den ovan nämnda föreskriften i läkarinstruktionen och läkarens anställningsavtal och det avtalsförhållande som kan hävdas föreligga mellan en patient och den läkare han konsulterat eller hänvisats till grundar en straffsanktionerad plikt att handla. I flertalet situationer innebär den plikten framför allt en plikt att uppehålla liv. Men eftersom läkarinstruktionen och därmed också avtalen utformats så att andra hänsyn kan och skall tas i sådana situationer där en strävan att i det längsta uppehålla livet inte står i överensstämmelse med vad patientens tillstånd enligt läkarerfarenheten och humaniteten fordrar, så blir straffansvaret begränsat på motsvarande sätt. Underlåtenhet att uppehålla liv blir straffbar först då patienten till följd härav inte fått adekvat vård. Detta behöver inte vara fallet när någon medicinsk-teknisk behandlingsmetod inte använts eller när en påbörjad behandling avbrutits för att den bedömts som meningslös och enbart fördröjande den naturliga och oundvikliga döden, liksom det inte behöver vara fallet när smärtlindrande behandling insatts trots risk för ett påskyndande av en sådan död.
Vad som här anförts innebär inte något avsteg från vad som hävdats tidigare från juristhåll. Professor Hans Thornstedt och andra har i den svenska debatten understrukit, att råd och anvisningar från den medicinska centralmyndigheten och från etiska kommittéer inom läkarnas egna sammanslutningar måste vara vägledande. Med det jag här framhållit har jag emellertid velat visa hur betraktelsesättet låter sig förena med det straffrättsliga regelsystemet och framför allt med regleringen av underlåtenhetens straffbarhet. Det kan vara värdefullt både för de rådgivande organen och för läkarna, som skall fatta avgörandena i praktiken, att få detta förhållande klarlagt: genom att anvisningarna utformas så att hänsyn i speciella situationer kan tas till andra syften än att i det längsta uppehålla liv, får straffansvaret samma nyanserade utformning. Detta följer framför allt av det sätt på vilket ansvaret för underlåtenhet utformats i svensk rätt men också av läran om ansvarsfrihetsgrunder, bland vilka en för dessa situationer tillämplig "undantagsregel" kan påvisas. Straffansvaret bygger således på den "auktoriserade" instruktion som ges till läkare och annan sjukvårdande personal. Den utgör inte någon statisk dogm, från vilken läkarinstruktionen på ett oklart sätt dispenserar.
De frågor jag nu berört torde vara själva kärnan i den här problematiken. Ytterligare två situationer skall något beröras. Den ena är läkarens handlande med självmordspatienten, sett ur straffrättslig synpunkt. Läkarens situation när han får in en medvetslös självmordspatient kan väl beskrivas så, att han i regel inte har tillräcklig insikt för att avgöra om patienten verkligen avsett att begå självmord. Samma svårighet att fastställa patientens egen inställning föreligger även beträffande andra icke kontaktbara patienter, mycket svårt sjuka, senildementa etc., men situationen vid självmordsförsök kräver på ett alldeles speciellt sätt ett snabbt ställningstagande från läkaren. Livräddande behandling måste sättas in omedelbart för att den skall kunna lyckas. Med hänsyn till relationen mellan självmordsförsök och utförda självmord och undersökningar som gjorts av personer som försökt begå självmord är det rimligt att läkaren utgår från att försöket inte varit allvarligt menat eller att han åtminstone
inte uppfattar försöket som ett avböjande av vård. Genom en kanske enkel behandlingsåtgärd ger läkaren denne patient en chans till fortsatt liv. Aktivitet från läkaren måste under sådana förhållanden anses som en skyldighet enligt läkarinstruktionen. I den säkert mycket ovanliga situationen att läkaren verkligen vet att självmordsförsöket varit en följd av ett medvetet och övervägt beslut kan visserligen någon sådan skyldighet att ingripa inte följa av läkarinstruktionen och straffansvar för passivitet följaktligen inte ifrågakomma. Men om i den situationen läkaren ändå väljer att ingripa är å andra sidan riskerna för att han därigenom skall ådra sig straffansvar i praktiken inte stora. Det straffbud som skulle komma i fråga, 4 kap. 4 § brottsbalken om olaga tvång, förutsätter uppsåt att få någon att underkasta sig något mot sin vilja. Redan den inställningen hos läkaren att patienten visserligen just då velat ta sitt liv men att han enligt läkarens mening inte skulle ha vidhållit beslutet när han efter någon tid t. ex. kommit ur en depressionsperiod skulle med de svenska principerna om bevisning i brottmål räcka för ett frikännande; läkaren hade inte haft uppsåt på den punkten. Att regleringen av ansvaret på detta sätt främjar ingripanden för att hindra självmord måste väl anses riktigt och rimligt. Mot en annan inställning kan många och tungt vägande skäl anföras; ett är det för oss alla gemensamma faktum att kraven på livskvalitet förändras under våra liv på ett sätt som det i vissa skeden, framför allt i ungdomen, kan vara svårt att föreställa sig.
Den andra situationen som jag här avslutningsvis skall beröra är den där någon som inte är läkare ställs inför en begäran eller ett uppenbart behov av "dödshjälp". Trots att det omnämnda målet när detta skrivs ännu inte slutgiltigt avgjorts torde man beträffande gällande rätt våga hävda, att den ovan för läkare tillämpliga ansvarsfrihetsgrunden inte har relevans utanför sjukvården. Utrymmet för "aktiv dödshjälp" måste vara ännu mer begränsat för andra än läkare. Å andra sidan följer av det ovansagda att ansvaret för "passiv dödshjälp" är mycket mera omfattande för läkare än för andra.
Även om man utgår från den bild av straffansvarets omfattning enligt gällande rätt som jag här sökt ge kan naturligtvis frågan om ytterligare klargörande eller förändring av ansvaret genom lagstiftning vara aktuell. Mot lagstiftning överhuvud talar enligt min mening att en sådan kräver användande av vaga och värderingsinnefattande ord som "meningsfullt liv", "rimligt syfte" etc., ord som både vållar svårigheter vid tillämpningen och medför risk för förtroendekris i sjukvården. Mot lagstiftning för att åstadkomma en begränsning av ansvaret och alltså en "legalisering av dödshjälp" i vidare utsträckning än för närvarande dristar jag mig till sist att anföra ett skäl, som redan berörts: kraven på livskvalitet förändras under en människas liv på ett ofta helt oförutsebart sätt, och möjligheterna att bedöma kvaliteten och "meningen" med en annan människas liv måste vara än mindre än när det gäller ens egen situation och framtid. Det förhållandet, som påpekats tidigare i den här debatten, är enligt min mening oerhört viktigt att hålla i minnet när man talar om dödshjälp och självmord — och inte minst när man ser dessa frågor ur ett högst personligt perspektiv.
Madeleine Löfmarck