Medför dom till psykiatrisk vård kortare frihetsberövande än fängelsestraff?
Inledning
Det görs ofta gällande att de som döms till sluten psykiatrisk vård som regel får ett kortare straff än de som döms till fängelse. Inte bara i tidningarnas sensationsartiklar utan numera också i statens officiella utredningar läser man att: ”påföljden (sluten psykiatrisk vård) ofta står i dålig proportion till det begångna brottet”1, eller att ”Även om det är fråga om vård måste påföljden stå i en något så när rimlig proportion till brottet för att den inte skall uppfattas som orättvis”.2 I regeringens proposition beträffande psykiatrisk tvångsvård, m. m. (1990/91:58) föreslås vissa förändringar i syfte att minska antalet brottslingar som döms till psykiatrisk vård. Därigenom vill man undvika att ”skillnaden mellan längden på vårdtider och längden på motsvarande fängelsestraff kan bli anmärkningsvärt stor”.3 Genom att ändra terminologin, från ”sinnessjukdom, sinnesslöhet eller jämställd med sinnessjukdom” till ”allvarlig psykisk störning”, menar man att ”en del av de fall som åtminstone tidigare i rättstillämpningen har kommit att omfattas av jämställdhetsbegreppet inte kommer att falla in under det nya uttrycket allvarlig psykisk störning”.4 Utgångspunkten i propositionen är, att dom till psykiatrisk vård medför kortare frihetsberövande än fängelsestraff. I denna artikel redogör jag för en undersökning som jag genomfört för att försöka få svar på frågan huruvida denna utgångspunkt är riktig.

Undersökningens uppläggning
Undersökningen omfattar de lagöverträdare som i rättspsykiatrisk undersökning i Stockholm åren 1977–1980 bedömdes vara ”jämställda med sinnessjuka”, och ådömdes sluten psykiatrisk vård (188 st. efter bortfall), respektive dem som under samma år och i samma upptagningsområde efter rättspsykiatrisk undersökning inte bedömdes som ”jämställda” och dömdes till fängelse (132 st. efter bortfall). Denna undersökningsgrupp har jag tidigare beskrivit i detalj.5 Patienterna har uppdelats i två grupper: De som placerats på hemortssjukhus, och de som placerats på specialenhet för ”särskilt vårdkrävande”. Jag har rekvirerat rättspsykiatriska utlåtanden, sjukjournaler och utdrag ur rikspolisregistret för samtliga personer i undersökningsgruppen. De patienter som någon gång flyttats mellan olika typer av sjukhus under vårdtiden har inte medtagits. Frihetsberövandets längd har räknats från häktningen till datum för första försöksutskrivning från psykiatriskt sjukhus, respektive villkorlig frigivning från fängelse. De personer

1 SOU 1984:64. Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. Betänkande av socialberedningen, s. 28. 2 Ibid. s. 29. 3 Prop. 1990/91:85, s. 461. 4 Ibid. s. 453. 5 Belfrage H. Psykiskt störda brottslingar. En studie av begreppet ”jämställd med sinnessjukdom” — dess historiska bakgrund och praktiska tillämpning. Linköping, 1989.

som dömdes för brott som endast förekom i en eller två av grupperna, medtogs ej (olaga frihetsberövande, våld mot tjänsteman, bedrägeri, rattfylleri). Undersökningen omfattar därmed 80 patienter placerade på specialenhet, 80 patienter placerade på hemortssjukhus och 84 personer placerade på fängelse.

Undersökningens resultat
Frihetsberövandet under tiden från häktning fram till sjukhusplacering eller placering på fängelse var fem månader (Md) respektive 4 månader (Md). Av dessa tider utgör cirka tre månader rättspsykiatrisk undersökning,6 och resterande av väntetider på rättspsykiatrisk klinik eller på häkte. De som döms till sluten psykiatrisk vård tenderar således att ha längre frihetsförluster innan de placeras på sjukhus, jämfört med dem som döms till fängelse.
    Det totala frihetsberövandet, fördelat på brott, utföll för dem som placerades på hemortssjukhus och på fängelse enligt Tabell I.

Tabell I. Frihetsberövandet i antal månader (Median) för de ”jämställda med sinnessjuka” som ådömdes sluten psykiatrisk vård och placerades på hemortssjukhus, jämfört med tiden för de ”ej jämställda” som ådömdes fängelse i Stockholm 1977–1980.

Psykiatrisk vård Fängelse Brott Hemortssjukhus N=80 N=84 Mord, mordförsök, dråp, dråpförsök, misshandel varav döden följt

11

29 Misshandel 8 10 Rån 7 17 Mordbrand 10 12 Olaga hot 5 7 Stöld 11 8 Narkotikabrott 11 16 Våldtäkt, våldförande 8 5 Otukt med barn 12 8

Av tabellen framgår att frihetsförlusterna på hemortssjukhusen i de flesta fall är kortare, i vissa fall mycket kortare, än vid placering i fängelse. Detta har flera förklaringar. Dels har hemortssjukhusen ett ”lättare” klientel än vad exempelvis specialenheterna har.7 Dels saknar man såväl resurser för, som intresse av, att behålla domstolsöverlämnade patienter på hemortssjukhusen under någon längre tid. 8

6 Riksrevisionsverket. Den rättspsykiatriska organisationen. Stockholm, 1977. 7 Patienterna är bl. a. i mindre utsträckning kriminellt belastade och missbrukare, se Belfrage H. Stora skillnader i vårdtid och vårdinnehåll för psykiskt störda lagöverträdare. Läkartidningen, nr 46, s. 3964–3965, 1989 och Den brottspreventiva effekten av psykiatrisk vård på specialenhet respektive på hemortssjukhus. Nordisk Psykiatrisk Tidsskrift, nr 5, s. 485–487, 1990. 8 Se exempelvis Jansson B. Akut behov av fler platser på behandlingshem. Läkartidningen, nr 50, s. 3354, 1988.

Beträffande de, som döms till psykiatrisk vård och placeras på hemortssjukhus, är utgångspunkten i propositionen uppenbarligen alldeles riktig, dvs. frihetsförlusterna är som regel kortare vid psykiatrisk vård än vid fängelse. Men, det är knappast troligt att det är denna grupp som kommer att beröras av lagändringen! Det är nämligen inte på hemortssjukhusen som man i första hand placerar dem som sannolikt kommer att beröras av den kommande lagstiftningen, dvs. de personlighetsstörda (psykopatiska) brottslingarna. Dessa placeras i dag vanligen på specialenheter för ”särskilt vårdkrävande”, och beträffande dem är situationen annorlunda (Tabell II).

Tabell II. Frihetsberövande i antal månader (Median) beträffande de ”jämställda med sinnessjuka” som ådömdes sluten psykiatrisk vård och placerades på specialenhet, samt de ”ej jämställda” som ådömdes fängelse i Stockholm 1977–1980.

Psykiatrisk vård Fängelse Brott Specialenhet N=80 N=84 Mord, mordförsök, dråp, dråpförsök, misshandel varav döden följt

19

29 Misshandel 13 10 Rån 14 17 Mordbrand 9 12 Olaga hot 9 7 Stöld 14 8 Narkotikabrott 7 16 Våldtäkt, våldförande 15 15 Otukt med barn 19 8

Tabell II visar att de stora skillnader i frihetsförluster som, förelåg mellan hemortssjukhusen och fängelserna, inte alls återfinns vid jämförelse mellan specialenheterna och fängelserna. Visserligen är frihetsberövandet vid allvarliga våldsbrott, som ”mord, mordförsök, dråp, dråpförsök, misshandel varav döden följt”, längre vid fängelsestraff än vid psykiatrisk vård på specialenhet, men i övrigt är det små skillnader vad gäller våldsbrotten. Beträffande egendomsbrottslingarna (stöld) och vissa sexualbrottslingar (otukt med barn), blir det däremot kortare frihetsberövanden om man följer regeringens förslag!

Avslutande synpunkter
Det måste betonas, att det ur vetenskaplig synpunkt är tvivelaktigt att jämföra frihetsberövandets längd vid fängelsestraff respektive dom till psykiatrisk vård, främst därför att domstolens avgörande sker utifrån vitt skilda bedömningsgrunder. I det ena fallet är det psykiatriska vårdbehovet avgörande för vårdtidens längd. I det andra fallet talar vi om en strafftid som fastställs av domstol. Sålunda är spridningen i materialet stor, dvs. det föreligger stora variationer i frihetsförluster såväl inom varje brottskategori som vid de olika typerna av institutioner.

Jämförelsen visar dock tendenser, och utgör därmed en motvikt mot massmedias tendens att generalisera utifrån enskilda, icke representativa, fall.
    Tidigare studier på området har visat att dom till psykiatrisk vård inte medför genomsnittligt kortare frihetsberövande än dom till fängelse, med undantag för svåra våldsbrott.9 Min undersökning visar att de som döms till sluten psykiatrisk vård och placeras på psykiatriskt hemortssjukhus ofta får ett kortare frihetsberövande än de som döms till fängelse. Vid en jämförelse mellan specialenheter och fängelse, så blir skillnaderna emellertid små.
    Den uttryckliga målsättningen i regeringens proposition är att åstadkomma en åtstramning av bestämmelserna, så till vida att färre psykiskt störda lagöverträdare skall dömas till psykiatrisk vård. Detta kommer sannolikt att drabba dem som idag placeras på specialenheter för ”särskilt vårdkrävande”. Många av dessa kommer i stället att dömas till fängelse. Om resultatet av denna undersökning är riktigt, kommer man emellertid med en sådan åtgärd inte att vinna någon kortsiktig inkapaciteringseffekt. Däremot kommer man att förlora den långsiktiga rehabiliteringseffekt som den slutna psykiatriska vården har för psykiskt störda lagöverträdare.10 Till detta kommer ytterligare konsekvenser som är värda att uppmärksammas. De personer det här gäller har ett vårdbehov jämställt med vårdbehovet vid sinnessjukdom. Enligt regeringens förslag skall en del av dessa psykiskt störda personer förvaras i fängelse — inte på psykiatriska vårdavdelningar. Resultatet blir en humanitär nedrustning: psykiskt störda personer utestängs från vård av psykiatriskt utbildad personal. Visserligen framhåller justitieministern i propositionen: ”Jag vill betona det självklara i att personer som behöver psykiatrisk vård skall få sådan vård vare sig de har gjort sig skyldiga till straffbelagda handlingar eller inte”.11 Men frågan är: vem skall ge den vården? Kriminalvårdens chefspsykiater, Lennart Klang, beskriver den grupp som kommer att beröras av förslaget på följande sätt: ”en grupp affektlabila, utagerande och bisarra människor, som på grund av att de är kraftigt psykiskt avvikande i fångsamhället kommer att mobbas ut av vanliga fångar. Med tanke på kriminalvårdens redan nu mycket begränsade psykiatriska beredskap är vidare kommentarer överflödiga”.12 Henrik Belfrage

9 Lidberg L. Med sinnessjukdom jämställd psykisk abnormitet II. Läkartidningen, nr 19, s. 1833–1837, 1976. Jakobsson H. och Andersson T. Straff eller vård? Socialstyrelsen redovisar 1980:3, Stockholm, 1980. 10 Belfrage, H. Bättre brottspreventiv effekt av psykiatrisk vård än av fängelse på psykiskt störda lagöverträdare. Läkartidningen, nr 1–2, s. 10–15, 1988 och Psykiskt störda brottslingar. Boerman A. Karsuddenpatienterna. En social och rättspsykiatrisk studie av 106 jämställda lagöverträdare. Stockholm, 1989. 11 Prop. 1990/91:85, s. 450. 12 Hallquist T. Fängelse istället för vård: socialstyrelsen avvecklar rättspsykiatrin. PsykologTidningen, nr 1, s. 7–9, 1991.