Farlighetsbedömningarnas renässans

— Sverige på efterkälken i utvecklingen av nya farlighetsinstrument

 

Av docent HENRIK BELFRAGE

Inledning
I kriminologiska sammanhang innebär ”farlighet” vanligen att det föreligger en risk för brottsliga handlingar från en eller flera individers sida. Den legendariske Olof Kinberg, exempelvis, definierade på sin tid ”farlighet” såsom ”ett potentiellt tillstånd hos en viss människa i en given miljösituation, vilket innebär särskild risk för angrepp på andra människors rättsförmåner eller på samhällsorganisationen själv”.1 Kinberg var rättspsykiater, och farlighetsbedömningar har traditionellt sett nästan alltid utförts av psykiatrer. Ett välkänt exempel i Sverige utgör Kinbergs rättspsykiatriska utlåtande över Sigvard Thurneman, den s. k. Salaligans ledare, på 1930-talet. Kinberg bedömde Thurneman som ”en djupt abnorm och ytterst farlig individ” och rekommenderade internering på sjukhus under mycket lång tid — det kom att bli över 30 år.
    Normalt sett förblir utfallet av farlighetsbedömningar otestade. En vetenskapligt riktig studie skulle nämligen kräva, att såväl ett antal ”farliga” som ett antal ”ofarliga” skulle släppas fria i samhället, för att därmed ges möjlighet att bevisa huruvida de verkligen är farliga eller inte.

 

Vissa studier i utlandet
Ett utslag i Högsta domstolen i USA 1966 gav emellertid två forskare chansen att utföra en sådan studie.2 Fallet gällde en lagöverträdare, Johnnie Baxstrom som tvångsintagits såsom ”farlig” på psykiatriskt sjukhus för kriminalpatienter efter det att han avtjänat sitt fängelsestraff. Högsta Domstolen menade att denna tvångsintagning stred mot landets konstitution och beordrade utskrivning till ett allmänpsykiatriskt sjukhus. Detta resulterade i att uppåt 1 000 psykiskt störda brottslingar förflyttades till allmänpsykiatriska sjukhus, av vilka hälften snabbt skrevs ut i samhället. Fallet Baxstrom

 

1Kinberg O. (1955). Farlighetsproblemet inom kriminologin (s. 341). I: Kriminologisk handbok utgiven av Karl Schlyter. Stockholm: Wahlström & Widstrand. 2 Steadman H. & Cocozza J. (1974). Careers of the criminally insane: Excessive social control of deviance. Lexington: Lexington Books.

gav därmed forskarna en unik chans att testa de farlighetsbedömningar som hade legat till grund för intagningen på specialsjukhus för psykiskt störda brottslingar.
    Resultatet av studien blev nedslående. Forskarna drog slutsatsen att för varje 100 personer som man bedömer farliga, måste man räkna med att detta visar sig vara fel i mer än hälften av fallen! I debatten som följde, hävdades emellertid att studien hade vissa brister och därför uppvisade ett alltför negativt resultat. Bland annat hävdades det att alltför få kliniska variabler använts, liksom att förhållandena i den aktuella delstaten inte kunde ses som representativa för förhållandena på andra håll.3 Ödet gjorde emellertid att en liknande studie som den som Steadman & Cocozza utfört kunde göras om bara några år senare, nu i en annan amerikansk delstat. Det s. k. Dixon-fallet, närmast identiskt med Baxstrom-fallet, innebar att uppåt 600 intagna vid sjukhus för kriminalpatienter överfördes till allmänpsykiatriska sjukhus, varifrån många snabbt skrevs ut. Forskarna Thornberry & Jacoby4 gavs chansen att replikera Steadman & Cocozzas tidigare studie. Resultatet blev lika nedslående som i den förra studien, dvs. farlighet var kraftigt överpredicerat.
    Man började angripa psykiatrerna för att vara dåliga på att predicera farlighet, och för att ofta överdriva farlighetsriskerna. Kritiken gav upphov till en debatt där skrifter med titlar i stil med ”Flipping coins in the courtroom” uppträdde.5 Svårigheterna med att göra farlighetsbedömningar hade visserligen påpekats långt tidigare.6 Men här rörde det sig om konkreta fall bestående av människor som suttit inspärrade under långa tider bedömda såsom ”farliga” men som alltså visade sig inte vara det. Efter detta gjordes en mängd studier i ämnet, alla med samma nedslående resultat.7

 

3 Stone A. (1985). The new legal standard of dangerousness: fair in theory, unfair in practice. In: C. Webster, M. H. Ben-Aron & S. J. Tucker (Eds) Dangerousness: Probability and prediction, psychiatry and public policy. New York: Cambridge University Press. 4 Thornberry T. P. & Jacoby J. E. (1979). The criminally insane: A community followup of mentally ill offenders. Chicago: Chicago University Press. 5 Ennis B. J. & Litwack T. R. (1974). Psychiatry and the presumption of expertise: Flipping coins in the courtroom. California Law Review 62:693–752. 6 Meehl P. E. (1954). Clinical versus statistical prediction. Minneapolis: University of Minneapolis Press. 7Monahan J. (1981). Predicting violent behavior: An assessment of clinical techniques. Beverly Hills: Sage. Menzies R. (1989). Survival of the sanest. Order and disorder in a pre-trial clinic. Toronto: University of Toronto Press. Webster C. & Menzies R. (1987). The clinical prediction of dangerousness. In: D. Weisstub (Ed) International yearbook on law and mental health (vol. 3, s.‚ 158–208). New York: Pergamon Press.

 

Forskningen av farlighetsbedömningar sammanfattades av Monahan8 i tre punkter (min översättning):

 

1. Den högsta graden av prediktion av framtida farlighet som forskningen kan uppvisa är .33. Detta betyder att för varje tre personer där framtida farlighet prediceras bara en visar sig vara farlig i verkligheten.
2. De bästa prediktorerna för farlighetsbedömningar är inte kliniska bedömningar utförda av psykiatrer utan vanliga demografiska variabler såsom kön, ålder, tidigare våldsbrott, etc.
3. De svagaste prediktorerna vid farlighetsbedömningar är psykiatriska diagnoser och andra psykologiska/psykiatriska faktorer.

 

Dessa resultat har inneburit att få eller inga kriminologer, psykiatrer eller psykologer idag anser sig kunna göra farlighetsbedömningar.
    Trots detta så tycks, intressant nog, efterfrågan på farlighetsbedömningar ständigt öka. I Nordamerika, exempelvis, använder man sig allt oftare av s. k. ”dangerous offenders acts”, vilka bygger på farlighetsbedömningar, och i Sverige introducerades i och med Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) 1992 den ”särskilda utskrivningsprövningen”, vilken innebär att rättspsykiatern skall bedöma om ”risk föreligger för återfall i brottslighet av allvarligt slag”. Den psykiskt störde brottslingen kan då dömas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, innebärande att han/hon inte kan skrivas ut av annan instans än länsrätt eller kammarrätt. Detta betyder att svenska rättspsykiatrer och domstolar nu enligt lag måste göra en farlighetsbedömning. Detta alltså trots att knappast någon psykiater eller jurist i Sverige, mig veterligt, anser sig kunna göra en sådan bedömning.
    Denna utveckling, domstolarnas och allmänhetens allt ökade efterfrågan, och ibland till och med krav på, farlighetsbedömningar har lett till vad som brukar kallas ”andra generationens” forskning inom detta område.9 Man har återigen börjat att bedriva forskning på området, nu med insikten att det är svårt, kanske t. o. m. omöjligt, att träffa helt rätt, men med syftet att förbättra och förfina instrumenten i så stor utsträckning som möjligt. De senaste rönen inom detta område talar för, att de bästa resultaten av farlighetsbedömningar uppnås när man tar hänsyn till såväl kliniska bedömningar som kriminologiska data. Bland annat avhängigt att vissa kliniska bedömare visat sig vara betydligt bättre på

 

8 Monahan J. (1988). Risk assessment of violence among the mentally disordered: generating useful knowledge. International Journal of Law and Psychiatry 11:249–257. 9 Webster C., Harris G., Rice M., Cormier C., Quinsey V. (1994). The violence prediction scheme. Assessing dangerousness in high risk men. Toronto: University of Toronto.

 

att göra farlighetsbedömningar än andra, vilket påpekas av Shah.10 Detta har senare konfirmerats av flera forskare.11 Vid Simon Fraser University i Canada har man nyligen utarbetat ett instrument i syfte att bedöma farlighet, det s. k. HCR-20.12 Instrumentet består av 20 variabler, varav 10 mäter historiska data (H), 5 mäter kliniska data (C), och 5 mäter framtida risker (R). Instrumentet beräknas vara färdigtestat och i skick att tas i bruk inom det närmsta året.
    Ett allt populärare instrument att mäta farlighet utgör det s. k. Revised Psychopathy Checklist (PCL-R). Instrumentet, som utarbetats av psykologen Robert Hare,13 mäter ”graden” av psykopati utifrån 20 variabler. Detta instrument, som alltmer börjat användas också inom svensk rättspsykiatri, har prövats med viss framgång internationellt.14 Instrumentet är emellertid framför allt inriktat mot de s. k. psykopaterna, vilka utgör en minoritet bland de rättspsykiatriskt undersökta.
    Ett mer brett inriktat instrument, som har visat sig vara användbart vid farlighetsbedömningar, är det s. k. Risk Assessment Guide (RAG). Instrumentet, som utarbetats av Harris, et al,15 bygger på en kombination av Psychopathy checklist (PCL-R), och andra variabler vilka visat sig ha ett högt prediktionsvärde vid farlighetsbedömningar. Samtliga variabler är ”viktade” mot varandra, vilket betyder att bedömaren erhåller en sammanlagd poäng för varje person enligt principen: ju högre poäng, desto sämre prognos. Underlaget för en farlighetsbedömning utifrån det s. k. RAGinstrumentet redovisas i Figur 1.

 

 

10 Shah S. A. (1981). Dangerousness: Conceptual, prediction and public policy issues. In: J. R. Hays, T. K. Roberts & K. S. Solway (Eds), Violence and the violent individual (pp. 151–178). New York: S.P. Medical and Scientific Books. 11 Menzies R., Webster C., McMain S., Staley S., Scaglione R. (1994). The dimensions of dangerousness, revisited. Assessing forensic predictions about violence. Law and Human Behavior 18:1–28. Sepejak D. S., Menzies R. J., Webster C. D., Jensen F. A. S. (1983). Clinical predictions of dangerousness: Two-year follow-up of 408 pre-trial forensic cases. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law 11:171– 181. 12 Webster C. & Eaves D. (1994). The HCR-20: A scheme for the assessment of dangerousness and risk. A draft manual prepared under the auspices of the Mental Health, Law, and Policy Institute, Department of Psychology, Simon Fraser University and the Forensic Psychiatric Services Commission of British Columbia. 13 Hare R. D. (1991). Manual for the Psychopathy Checklist — Revised. Toronto: Multi Health Systems. 14 Harris G., Rice M., Cormier C. (1991). Psychopathy and violent recidivism. Law and Human Behavior 15:625-637. Menzies R., Webster C., Sepejak D. S. (1985). The dimensions of dangerousness: Evaluating the accuracy of psychometric predictions of violence among forensic patients. Law and Human Behavior 9;35–56. 15 Harris G., Rice M., Quinsey V. (1993). Violent recidivism of mentally disordered offenders: The development of a statistical prediction instrument. Criminal Justice and Behavior 20:315–335.

 

Figur 1. Risk Assessment Guide (RAG) för bedömningar av farlighet.

 

1. Psychopathy Checklist (PCL-R) Score

Scores 4 and under = -5

Scores of 5 through 9 = -3

Scores of 10 through 14 = -1

Scores of 15 through 24 = 0

Scores of 25 through 34 = +4

Scores 35 and over = +12 2. Elementary School Maladjustment

No problems = -1

Slight (minor discipline or attendance) problems = +2

Moderate (seeming behaviour or attendance) problems = +2

Severe (serious discipline and/or attendance) problems = +5 3. DSM-III Diagnosis of Personality Disorder

No = -2, Yes = +3 4. Age at Index Offence

Age of 39 or over = -5

Age of 34 through 38 = -2

Age of 28 through 33 = -1

Age of 27 = 0

Age of 26 or under = +2 5. Lived with Both Parents to Age 16 (except for death of parents)

Yes = -2, No = +3 6. Failure on Prior Conditional Release

No = 0, Yes = +3 7. Non Violent Offence Score (Cormier-Lang Criminal History Score)

Score 0 = -2

Score 1 or 2 = 0

Score 3 or over = +3 8. Marital Status

Ever married (or equivalent) = -2

Never married = +1 9. DSM-III Diagnosis of Schizophrenia

Yes = -3, No = +1 10. Victim Injury (for Index Offence): the most serious is scored

Death = -2

Hospitalized = 0

Treated and released = +1

None or slight = +2

 

11. History of Alcohol Abuse:

One point is allotted for each of the following: Parental alcoholism, Teenage

alcohol problem, Alcohol involved in a prior offence, Alcohol involved in

the index offence. 0 = -1, 1 or 2 = 0, 3 = +1, 4 or 5 = +2 12. Female Victim (for Index Offence)

Yes = -1, No = +1

 

Utifrån den sammanlagda poäng som erhålls i instrumentet, gör man dels en översiktlig riskbedömning där man redovisar hur poängfördelningen är bland olika kategorier av brottslingar, med olika benägenhet för återfall. Men också en mer detaljerad bedömning av vilka variabler som i det enskilda fallet talar för en ”låg risk”, och vilka som talar för en ”hög risk”. Det nya med instrumentet är således inte de i instrumentet ingående variablerna — dessa är ju sedan länge välkända brottsinitierande faktorer — utan snarare viktningen av de olika variablerna som är omsorgsfullt gjord. Instrumentet är utprovat på ett stort antal psykiskt störda brottslingar men behöver naturligtvis underställas fortsatt testning. Sannolikt behöver instrumentet modifieras något innan det kan användas i Skandinavien.16

 

Situationen i Sverige
Som tidigare framhållits har vi i Sverige i och med lagen om rättspsykiatrisk vård 1992 återinfört farlighetsbedömningarna. Såväl rättspsykiatern som domstolen måste idag ta ställning till huruvida det föreligger ”risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag” vid dom till rättspsykiatrisk vård.
    Till skillnad från exempelvis Nordamerika arbetar emellertid idag såväl rättspsykiatrer som domstolar helt utan något annat ”instrument” för farlighetsbedömning, än sin egen erfarenhet.
    I nordamerikansk forskning har man funnit stora skillnader mellan olika enskilda bedömare av ”farlighet”, liksom man har funnit stora olikheter i rättspsykiatrisk bedömningspraxis mellan olika rättspsykiatrer.17 Samma förhållanden har nyligen befunnits föreligga även i Sverige.18

 

16 Rasmussen K. & Levander S. (1995). Symptoms and personality characteristics of patients in a maximum security psychiatric unit (manuscript). 17 Rogers R., Gillis R., Dickens S., Webster C. (1988). Treatment recommendations for mentally disordered offenders: more than roulette? Behavioral Sciences & the Law 6:487–495. 18 Belfrage H. & Lidberg L. (1993). Rättspsykiatriska bedömningar i praktiken. En undersökning av hur olika rättspsykiatrer bedömer samma fall. Rapport från institutionen för social- och rättspsykiatri, Karolinska institutet. Rapport 1993:1. Belfrage H. & Lidberg L. (1994). Den nya rättspsykiatriska lagstiftningen. Osäkra bedömningar och färre intagna? Läkartidningen 91:141–142. Belfrage H. (1995).

 

Mot denna bakgrund har jag nyligen undersökt utfallet av de farlighetsbedömningar som gjorts sedan LRV trädde ikraft 1992.19 Resultatet är att hela 90% av dem som dömts till rättspsykiatrisk vård har bedömts som ”farliga”, dvs. de har dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.
    Eftersom så många bedömts vara farliga, så blir den lilla grupp (10%), som inte betecknats som ”risker” särskilt intressant. Denna grupp borde rimligen vara en grupp med mycket låga risker. Av undersökningen framgår emellertid att den enda skillnad som föreligger mellan ”lågrisk”- och ”högrisk”-grupperna, gäller den aktuella brottsligheten ur ett common-sense perspektiv: ”Mördare” anses vara mer farliga än ”tjuvar” (Tabell I).

 

Tabell I. Brottslighet (inklusive försöksbrott) bland dem som dömts till rättspsykiatrisk vård med respektive utan särskild utskrivningsprövning 1992–
1994.

 

 

 

 

     Ingen risk (N=65) Risk (N=575) Brott Antal Procent Antal Procent Mord, dråp 1 2 112 20 Misshandel 12 19 132 23 Olaga hot 12 19 69 12 Mordbrand 6 9 81 14 Våldtäkt 1 2 33 5 Övr. sexualbrott 4 6 26 4 Egendomsbrott 16 25 78 14 Narkotikabrott 1 2 5 1 Övriga brott 12 16 39 7 Totalt 65 100 575 100

 

Av Tabell I framgår att bara en i ”lågrisk-gruppen” dömts för mord/dråp, medan detta var fallet i 20% av fallen i ”högrisk-gruppen”. Dessutom var det en högre andel egendomsbrottslingar i ”lågrisk-gruppen” (25), än i ”högrisk-gruppen” (14). I övrigt förelåg inga skillnader alls mellan grupperna.
    Det är något förvånande att en ”mördare”, en ”våldtäktsman” och fyra män dömda för ”övriga sexualbrott” var bedömda som ”riskfria”. Den för mord dömde var en tidigare ostraffad 55-årig

 

Variability in forensic psychiatric decisions — evidence for a positive crime preventive effect with mentally disordered violent offenders? Studies on Crime and Crime Prevention 4:119–124. 19 Belfrage H. (1995). Making risk predictions without an instrument — two years experience of the new Swedish law on mentally disordered offenders. Paper presented at the congress ”Mental Disorder and Criminal Justice. Changes, Challenges and Solutions”, April 19–22, 1995. Vancouver.

 

man som ströp sin fru och senare försökte att ta livet av sig själv. Våldtäktsmannen var en tidigare ostraffad, lindrigt utvecklingsstörd man, som nu gjort sig skyldig till en ”överfallsvåldtäkt”, medan de övriga sexbrottslingarna bestod av en ”blottare” och tre män dömda för sexuella övergrepp mot barn. Även dessa var tidigare ostraffade. Det förtjänar att nämnas att bedömningen av ”mördaren” och ”våldtäktsmannen” såsom ”riskfria” är gjorda av samma rättspsykiater. De är dock icke dömda i samma domstol.
    Vad beträffar den kliniska bedömningen, den rättspsykiatriska diagnostiken, förelåg inga som helst skillnader mellan ”högriskgruppen” och ”lågrisk-gruppen” (Tabell II).

 

Tabell II. Huvuddiagnoser enligt ICD-9 bland dem som dömdes till rättspsykiatrisk vård med respektive utan särskild utskrivningsprövning 1992–
1994.

 

 

 

 

 

     Ingen risk (N=65) Risk (N=575) Diagnos Antal Procent Antal Procent Psykos (290-299) 39 60 352 61 Neuros (300) 1 2 12 2 Pers. störning (301) 13 20 104 18 Missbruk (303-305) 4 6 35 6 Hjärnskada (310) 3 4 11 2 Utv. störning (317-319) 1 2 19 3 Övrigt 4 6 42 8 Totalt 65 100 575 100

 

Av Tabell II framgår att de flesta av de brottslingar som har dömts till rättspsykiatrisk vård sedan 1992 har erhållit diagnosen ”psykos"” medan ungefär en femtedel har bedömts som ”personlighetsstörda”. Tabellen ger vid handen att det inte tycks vara den psykiatriska diagnosen som avgör graden av farlighet hos en individ.
    Vid en genomgång av förekomsten av brottsinitierande faktorer hos den lilla (10%) ”lågrisk-gruppen” visade det sig att denna uppvisade precis den bild som man vanligen finner bland alla rättspsykiatriskt undersökta (Tabell III).

 

 

Tabell III. Vissa brottsinitierande faktorer bland dem som dömdes till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning 1992–1994.

 

 

 

 

 

 

 

 

Antal Procent Män 55 85 Kvinnor 10 15 Tidigare kriminell belastning 49 75 Tidigare dom för våldsbrott 30 46 Tidigare dom till fängelse 14 22 Tidigare dom till psykiatrisk vård 7 11 Diagnosticerad som missbrukare 18 60

 

Av Tabell III framgår att inte mindre än 75% (49) i ”lågrisk-gruppen” är tidigare kriminellt belastade. Nästan hälften (46%) hade tidigare dömts för våldsbrott. En fjärdedel (22%) hade tidigare avtjänat fängelsestraff, och 60% diagnosticerades i det rättspsykiatriska utlåtandet som ”missbrukare” (Vissa forskare anser alkohol vara vår mest brottsinitierande faktor).20 Resultatet av undersökningen talar således för att rättspsykiatrer och domstolar tar hänsyn till brottet i ett slags common-sense perspektiv (mördare är farligare än tjuvar), vid de riskbedömningar som man idag måste göra när man dömer till rättspsykiatrisk vård.
    Det tycks emellertid inte som om man fäster något avseende alls vid brottsinitierande faktorer såsom tidigare kriminell belastning, kön, ålder, missbruk, etc. Åtminstone inte statistiskt sett. Sannolikt är sanningen den att vissa gör det och andra inte, dvs. det föreligger inte någon enhetlig praxis alls på detta område.
    Det måste betraktas som ett rimligt rättssäkerhetskrav från den dömde att bli bedömd såsom ”risk” eller inte utifrån en någorlunda likartad ram, liksom det är ett berättigat krav från allmänheten att i möjligaste mån skyddas från ”farliga” individer.
    Sverige tycks tyvärr ha hamnat på efterkälken inom detta område och bör skyndsamt ta intryck av den massiva internationella forskningen på området. Ett standardiserat farlighetsinstrument med en kriminologisk utvärdering av de ingående variablernas vikt skulle ge den stadga åt farlighetsbedömningarna som de idag saknar.

 

 

20 Lenke L. (1990). Alcohol and criminal violence — time series analyses in a comparative perspective. Stockholm: Almqvist & Wiksell International.