Ökad fokusering på riskbedömning och riskhantering: Bättre behandlingseffekter inom den rättspsykiatriska vården?

En uppföljningsstudie av patienter utskrivna från ett rättspsykiatriskt specialsjukhus 1992–1998

Av adj.professor HENRIK BELFRAGE, överläkaren GÖRAN FRANSSON, t.f. chefsöverläkaren KJELL LÅNGBERGS och chefsöverläkaren ERIKSÖDERBERG

Inledning
Den i särklass mest påtagliga frågeställningen inom den rättspsykiatriska vården, är den som behandlar frågan om vilken risk som föreligger för framtida våldshandlingar från patienternas sida — mot andra eller mot sig själva. När är det dags för lättnader i vården? När kan frigångar och permissioner beviljas? När bör frågan om utskrivning aktualiseras? Dessa är frågor som ständigt är närvarande, och där beslut fattas dagligen — beslut som inte sällan är förknippade med stor beslutsvånda och ofta utgör en svår avvägning mellan olika fundamentala etiska principer.
    De senaste åren har det emellertid vuxit fram en allt större kunskap kring riskbedömningar — en kunskap som inneburit att ett mer strukturerat och mer professionellt sätt att arbeta har etablerats inom den rättspsykiatriska vården.1 Flera rättspsykiatriska vårdenheter utgår numera alltid från strukturerade instrument när man gör riskbedömningar, och använder dem som en utgångspunkt också för en stor del av behandlingsarbetet. Det mest uppmärksammade av dessa instrument synes vara HCR-20,2 vilket publicerades i dess första version 1995 av en kanadensisk forskargrupp. Instrumentet, som finns i svensk översättning och bearbetning,3 innehåller 20 viktiga riskfaktorer för

1 Belfrage H. (1998) Implementing the HCR-20 scheme for risk assessment in a forensic psychiatric hospital: Integrating research and clinical practice, Journal of
Forensic Psychiatry 9:328-338; Belfrage H, Fransson G, Söderberg E & Vasko T. Riskbedömningar av framtida våld inom den rättspsykiatriska vården. Integrering av forskning och klinisk praxis vid två rättspsykiatriska vårdenheter, Läkartidningen
95:2469–2473. 2 Webster C.D, Douglas K.S, Eaves D & Hart S. (1997) HCR-20. Assessing the risk of violence. Version 2. Simon Fraser University and Forensic Psychiatric Services Commission of British Columbia. 3 Belfrage H & Fransson G (1997). HCR-20. Bedömning av risk för framtida våld. Manual med instruktioner och kommentarer. Växjö: Forskningsenheten, Regionpsykiatriskt centrum.

våld som enligt vetenskap och beprövad praxis bör tas i beaktande vid riskbedömningar av psykiskt störda och sjuka personer.
    Vid den rättspsykiatriska specialenheten i Sundsvall har det strukturerade arbetet utifrån HCR-20 sedan flera år kompletterats med ett delvis nytt sätt att arbeta beträffande patienternas utslussning i samhället. Patienterna kommer nu snabbare ut i samhället, men under bättre och mer långvarig kontroll än vad som tidigare var fallet. Många patienter kan efter en förhållandevis kort vårdtid klara sig relativt bra ute i samhället, men för flera av dem är det nödvändigt att det finns ett stöd och en kontroll av att de riskfaktorer som just de är exponerade för inte återigen dyker upp.4 Detta betyder i praktiken att friheten för patienterna har ökat i det avseendet att de snabbare kommer ut ifrån den slutna vården, men att den minskat i det avseendet att man får finna sig i att vara föremål för kontrollåtgärder under förhållandevis långa tider innan definitiva utskrivningar sker. En definitiv utskrivning gör ju som bekant det omöjligt för kliniken att företa vidare kontroll av huruvida patienten exponeras för uttalade riskfaktorer såsom alkohol och droger, psykiatrisk symptomatologi, stress, livskriser, etc.
    I denna studie har vi följt upp de patienter som utskrivits från Regionpsykiatriska kliniken i Sundsvall under perioden 1992–1998 (N = 42). Syftet har varit att studera huruvida klinikens förändrade sätt att arbeta har inneburit positiva effekter i behandlingshänseende.

Metod och material
Genom en beställning från Rikspolisstyrelsen erhölls polisregisterutdrag avseende samtliga patienter som åren 1992–1998 skrevs ut från Regionpsykiatriska kliniken i Sundsvall (N = 42) och som var dömda enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Utdraget gjordes 1999-1026, vilket innebär att alla patienter i denna undersökningsgrupp varit utskrivna i minst ett år. Beträffande samtliga patienter har även befintliga journaler gåtts igenom.
    Undersökningsgruppen bestod bara av män, och medelåldern var 37 år (Md) vid utskrivningen. Fem (12 %) var dömda för mord eller dråp som huvudbrott (det mest allvarliga brottet enligt Brottsbalken), 26 (62 %) för annan slags våldskriminalitet, 4 (10 %) för sexualbrott och 6 (14 %) för egendomsbrott. En person var dömd för det i sammanhanget ovanliga brottet ”värnpliktsbrott”.
    Beträffande psykiatriska huvuddiagnoser (den psykiatriskt sett tyngsta diagnosen) hade 21 (50 %) diagnostiserats med någon form av psykos, 15 (36 %) med någon form av personlighetsstörning och 6 (14 %) med övriga diagnoser såsom hjärnskador och neuroser. Sjut-

4 Fransson G (2000). Effective treatment strategies for preventing violence on psychiatric wards. In: Hodgins S (Ed.) Violence among the mentally ill: Effective treatments and management strategies (pp. 277–288). Amsterdam: Kluwer.

ton (41 %) hade utöver huvuddiagnos också erhållit något slags missbruksdiagnos.

Resultat
Uppföljningen gav vid handen att 12 av de 42 inte längre var i livet. Detta utgör nästan en tredjedel av gruppen, och är naturligtvis en mycket hög överdödlighet. Denna överdödlighet i rättspsykiatriska populationer är väl känd sedan tidigare.5 I detta fall innebär det att undersökningsgruppen reduceras till 30 patienter. Eventuell kriminalitet beträffande personer som avlider rensas ur polisregistret,6 varför dessa inte kan följas upp på ett tillförlitligt sätt.
    Av de återstående 30 patienterna har hälften, dvs. 15, återfallit i nya brott. De allra flesta (73%) har återfallit inom ett år från utskrivning, och de har vanligen återfallit i våldsbrott (73%).
    I förstone ser resultaten således ganska dystra ut, men om undersökningsgruppen delas upp före och efter 1997, dvs. det år då kliniken genomförde sina ovan beskrivna förändringar, så framkommer intressanta skillnader.
    Av de 21 patienter som skrevs ut före 1997 har 14 (67%) återfallit i nya brott, medan bara 1 av 10 av dem som skrevs ut under och efter
1997 har återfallit i brott (ej våldsbrott). Resultatet är intressant, och av tabell 1 framgår hur patienterna fördelar sig med avseende på relevanta brottsinitierande faktorer de båda perioderna.

Tabell 1. Vissa brottsinitierande faktorer hos rättspsykiatriska patienter utskrivna från regionpsykiatriska kliniken i Sundsvall 1992–1998 som ej avlidit (N = 31), uppdelat i tidsperioder före och efter 1997.

Utskrivna 1992–1996 (N=21) Utskrivna 1997–1998 (N=10) Ålder (Md) 34 40 Missbruksdiagnos 7 (33%) 3 (30%) Vårdtid vid kliniken (mån, Md) 17 19 Tidigare kriminalitet 14 (67%) 9 (90%) Huvudbrott Våldsbrott 15 (71%) 4 (40%) Sexualbrott 2 (10%) 2 (20%) Egendomsbrott (inkl. rån) 3 (14%) 4 (40%)
Övrigt 1 – Huvuddiagnos Psykos 8 (38%) 8 (80%) Personlighetsstörning 9 (43%) 2 (20%) Övrigt 4 –

5 Lidberg L (1974). ”Liten sinnesundersökning”. En kriminologisk och psykiatrisk analys. Stockholm: Proprius. 6 Se bl.a. Belfrage H (1998). A 10 year follow-up of criminality in 1 056 mental patients in Stockholm with schizophrenia, affective psychosis and paranoia: New evidence for an association between mental disorder and crime. British Journal of Criminology 38:145–155.

Av tabell 1 framgår att det finns stora likheter mellan grupperna, men också vissa skillnader. Å ena sidan var de som skrevs ut före 1997 något yngre, och i större utsträckning personlighetsstörda, vilket är försvårande när det gäller risk för återfall. Å andra sidan var de som skrevs ut under och efter 1997 i högre utsträckning tidigare kriminellt belastade och i högre utsträckning egendomsbrottslingar, och i mindre utsträckning våldsbrottslingar, vilket är försvårande beträffande återfallsrisken.7 Den genomsnittliga vårdtiden är likvärdig i de båda grupperna. Beträffande vårdens utformning har emellertid, som tidigare nämnts, en gradvis förändring skett över åren. Flera patienter permitteras till vårdtidens slut, dvs. de vårdas under öppnare former ute i samhället med bibehållen kontroll från sjukhusets sida, innan en definitiv utskrivning från sjukhuset sker. Färre skrivs således idag ut direkt från sjukhuset. I denna undersökning är denna trend mycket tydlig. Under de första åren i denna uppföljningsperiod, åren 1992–1993, skrevs 8 av 10 patienter ut direkt från sjukhuset, utan utslussning via permission. 7 av dessa har återfallit i nya brott — alla utom en i våldsbrott. Under de senaste åren i undersökningen, åren 1997–1998, skrevs 7 av 10 ut först efter i genomsnitt 6 månaders (Md) permission. Ingen av dessa 7 har återfallit i nya brott.

Diskussion
Studiens resultat bekräftar den återfallsfrekvens som man som regel finner i rättspsykiatriska populationer, dvs. 40–50%.8 Av stort intresse är naturligtvis den skillnad som föreligger mellan dem som skrivits ut före 1997, och dem som skrivits ut under och efter 1997. Även om det inte med säkerhet kan beläggas, så är det mycket som talar för att detta är en effekt av de förändringar som genomförts vid Regionpsykiatriska kliniken i Sundsvall under senare år. Dessa förändringar, vilka har det gemensamt att de utgår från det vetenskapliga riskinstrumentet HCR-20, kan beskrivas enligt följande: En ökad medvetenhet och kompetens beträffande (1) riskbedömningar och (2) riskhantering.

(1) Strukturerade riskbedömningar
Genom att såväl läkare, psykologer, kuratorer och annan personal vid kliniken utbildats i, och lärt sig att arbeta med, kvalificerad riskbedömning, så har sannolikt medvetenheten om patienternas riskfaktorer ökat och behandlingsinsatserna därmed bättre än tidigare kunnat koncentreras på de riskfaktorer som är relevanta. Vid sidan av arbetet med HCR-20, har kompetens successivt byggts upp även utifrån andra instrument som är inriktade mot specifika riskfaktorer. Sålunda an-

7 Belfrage H (1995). Brottsligheten, psykiatrin och samhället. Introduktion till den medicinska kriminologin. Stockholm: Liber utredning. 8 Se föregående not.

vänds idag SARA9 och/eller SARA:SV10 för bedömning av risk för framtida partnervåld och SVR-2011 för bedömning av risk för återfall i sexuellt våld.

(2) Tyngdpunkt på riskhantering
Senare års forskning har visat att den riskhantering man företar är av största betydelse för att förebygga återfall i nya brott.12 Med utgångspunkt i dessa resultat, har permissionsinstrumentet alltmer börjat att användas på ett sådant sätt att fler patienter än tidigare numera lever ute i samhället, men under mer strikt kontroll än vad som tidigare varit fallet. Vid tidpunkten för denna studies genomförande var sammanlagt 17 patienter permitterade ute i samhället, de flesta sedan betydligt längre tid än ett år tillbaka.
    Resultaten av denna studie antyder att detta inte bara är ett bra sätt att arbeta, utan kanske också helt nödvändigt för att minska återfall i grov våldsbrottslighet — återfall som knappast ligger i vare sig patientens, brottsoffrens eller samhällets intresse.
    Det är därför inte utan oro vi noterar nya föreslagna lagändringar på området. I regeringens proposition 1999/2000:4413 utsägs bland annat följande: ”Regeringen vill dock poängtera att det endast i undantagsfall kan anses vara motiverat att låta permission under tvångsvård kvarstå under längre tid än den period om 1 år som t.ex. RSMH anfört vara en rimlig tid” (s. 95). I förstone kan kanske detta förslag tyckas innebära ett minskat tvång och därmed en väsentlig förbättring för patienterna. Vad det i själva verket innebär är emellertid att de rättspsykiatriska vårdenheterna i stor utsträckning kan tvingas att ta in patienter som idag lever, under kontroll, ute i samhället. De är nämligen inte redo för att skrivas ut. Valet kan alltså komma att stå mellan sluten institutionsvård, eller definitiv utskrivning utan kontroll ut i

9 Kropp R P, Hart S D, Webster C D & Eaves D (1995). SARA. Manual for the spousal assault risk assessment guide. Vancouver: The British Columbia Institute of family Violence. 10 Kropp R P, Hart S D, Webster C D, Eaves D & Belfrage H (2000). SARA:SV. Manual for the spousal assault risk assessment guide: Screening version. Vancouver: The British Columbia Institute of family Violence. 11 Boer D P, Hart S D, Kropp R P & Webster C D (1997). SVR–20. Manual for the sexual violence risk — 20. Professional guidelines for assessing risk of sexual violence. Vancouver: The Mental Health, Law, & Policy Institute, Simon Fraser University. 12 Se bl.a. Strand S, Belfrage H, Fransson G & Levander S (1999). Clinical and risk management factors in risk prediction of mentally disordered offenders — more important than historical data? A retrospective study of 40 mentally disordered offenders assessed with the HCR-20 violence risk assessment scheme. Legal and
Criminological Psychology 4:67–76; Belfrage H, Fransson G & Strand S (2000). Prediction of violence within the correctional system using the HCR-20 risk assessment scheme. A prospective study of 41 long-term sentenced offenders in two maximum security correctional institutions. Journal of Forensic Psychiatry 11:167– 175; Webster, C D, Douglas, K S, Belfrage H & Link B G (2000). Capturing change: An approach to managing violence and improving mental health. In: Hodgins S (Ed.) Violence among the mentally ill: Effective treatments and management strategies (pp. 119–144). Amsterdam: Kluwer. 13 Angående psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

samhället. Utifrån erfarenheterna av det arbetssätt som etablerats i Sundsvall, innebär en sådan lagändring med all sannolikhet mer sluten tvångsvård, fler återfall i våldsbrott, fler brottsoffer och högre kostnader för samhället. Ett i våra ögon mindre väl genomtänkt förslag.